我问你，要做神医不？
神医是啥样的？神医拿起片子来，未见其人已经病情猜到七八分了。作为临床医生，我自认为水平有限，虽然能说出大概方向，但还是要紧密结合临床，生怕猜错了。我最怕的是下级医生问“为什么是这个这个病”，理屈词穷之下只能回答：“你还年轻，看多了你就知道了”，其实我也不知道当中的门道。神医则对着读片灯能说出一大堆的花花来，这一点我是自叹不如的。今天我要谈的是多发性硬化，首先来做几道题目吧。
1.在年的McDonald标准中，视神经的病灶能不能作为病灶计数？
A.可以
B.不可以
2.在年的McDonald标准中，脊髓上不连续的病灶应按照一个病灶计数还是多个病灶计数？
A．一个
B．多个
3.在年的McDonald标准中，颅内多发病灶应按照一个病灶计数还是多个病灶计数？
A.一个
B．多个
答案：B，A，B
解读一：关于病灶计数
年McDonald标准,视神经的病灶，无论单侧或双侧，均不能作为病灶多发/播散计数,即计数为0个。脊髓无论几个不连续病灶，也只能计作一个病灶。脑内病灶则据实计数,有几个计为几个。
4.MS诊断标准中要求病灶需要长轴≥（）。
A．3mmB.5mmC.6mmD.9mm
5.硬化斑是（）
A.平面概念，为薄片或不规则形状
B.立体概念，多数为球形或椭球型
答案：A，B
解读二：病灶的大小和形态
最初的病理研究即显示MS病灶是一种边界清楚、质地硬或韧的一个结构，硬化斑(plaque或scar)一般不会太大，同时也不会太小，因太小也就很难分辨斑的特征了。所以MS诊断标准中要求病灶有一个长轴大于/等于3mm。实际上，MS病灶长轴以6mm或略大最多见。同时，斑也提示一个立体的概念，病灶类似于球形或椭球形，断面多是圆形或椭圆形。因此,临床上如果多数病灶在主要层面上都表现为薄片状或不规则形，诊断MS则需慎重。
6.MS的病灶多分布在脑室旁，年McDonald标准中对“脑室旁”的定义为：
A．病灶出现在脑室周围，不允许触及脑室壁
B．病灶出现在脑室周围，必须触及脑室壁
C．病灶出现在脑室周围，无所谓触不触及脑室壁
7.MS的病灶也可分布于皮层下，年McDonald标准中对“皮层下”的定义为：
A.病灶出现在皮层下，不允许触及脑皮层
B.病灶出现在皮层下，必须触及脑皮层
C.病灶出现在皮层下，无所谓触不触及脑皮层
答案：B，B
解读三：MS的病灶有“二触及”
值得高度注意的是，脑室旁(periventricular)是个广泛区域，而MS病灶多数紧紧连接于脑室壁，年诊断标准中要求脑室旁病灶要触及(abut)脑室壁，这和其他脑室旁病变，尤其与缺血所致脑室旁病灶不同。皮层下（subcortical）同样是形容一个广泛区域，MS病灶的特点是紧贴皮层，年诊断标准要求病灶触及(abut)皮层，即所谓近皮层病灶(juxtacorticallesion)。
8.以下对黑洞表现表现表述正确的是？
A．T1低信号，FLAIR低信号，无强化
B．T1低信号，FLAIR高信号，无强化
C．T1低信号，FLAIR高信号，有强化
答案：B
解读四：黑洞的解读
真正的可用于MS患者随访和临床试验评估的黑洞，指无强化的T1低信号灶。但其又不同于软化灶，由于有髓鞘再生，一般不出现腔隙(lacunae)，即很少出现FLAIR上像软化灶一样的低信号。值得注意的是,急性期病灶/活动性病灶，亦表现为T1低信号，增强后出现强化，治疗后可能会消失,这种病灶不是真正的所谓黑洞，可以称为黑洞样病灶。
考试啦！
病例一
大学同学介绍人来看病，病人中青年男性，因头昏行头颅MRI，报告脱髓鞘病灶，吓得魂不守舍，你会怎么说？（图1）
图1.究竟是缺血灶还是脱髓鞘
解析：患者实际上无特别症状，危险因素为吸烟史，这些病灶一不靠侧脑室，二不靠皮层，因而不符合多发性硬化诊断。
病例二
患者女性，因进行性行走困难两月入院，外院全脊髓磁共振未见异常，但没有进行头颅的影像学检查，入院后头上一照，哎呀妈呀！（图2）
图2.哎呀妈呀！
解析：患者是比较少见的PPMS，影像上可见病灶位于侧脑室周边，病灶长轴垂直于脑室壁，部分病灶和脑室壁接壤。
病例三和四
其中一个人是MS，一人是偏头痛的缺血灶，您分得清吗？
解析：A为27岁确诊MS的男性，头部MRI可见触及皮层的近皮层病灶。B为50岁女性偏头痛患者的头部MRI，皮层下病灶靠近皮层但不触及皮层。
病例五和六
两例都是多发性硬化，其中一例为真正的黑洞，另一例为黑洞样表现，您分得清吗？
解析：A为真的黑洞，为27岁确诊MS的男性，真正的黑洞是不强化的；B为一例23岁确诊MS的女性，可见黑洞样病灶表现:T1低信号、有强化(图中箭头所示),提示病灶为活动性病灶,治疗后病灶可能消失或变为无强化的真正黑洞病灶。
后记
说了这么多估计把你绕晕了，说关键点吧：如果遇到吃不准的病例可医院影像科会诊。
参考文献：
初曙光，等.多发性硬化:正确理解影像术语,选择合适影像检查.中国神经免疫学和神经病学杂志年3月第26卷第2期:77-79
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