患者记录
患者姓名：徐玉春
性别：女
年龄：56岁
入院诊断：上肢损伤
01
病程记录
患者因挤伤右上肢半h，在外未经处理，直接入院，测血压/mmhg,血氧饱和度99%左右，立即行x线检查，未见明显异常，为求进一步治疗，于.3.26.02:29收入急诊科。
患者手臂局部出现疼痛，疼痛评分4分，肢体肿胀，皮肤有压痕，变硬，皮下瘀血，皮肤张力增加，遵医嘱给与患者患肢冷敷，局部制动，手臂末梢循环及血运Q2小时观察，并给与止疼药物的输入。
3.27日06:50患者疼痛减轻，疼痛评分1分，手指可适当活动，手臂处出现两个5*6的水泡，及时通知当班医师，嘱继续观察：（在受压皮肤周围有水泡形成，检查肢体血液循环状态时，值得注意的是如果肢体远端脉搏不减弱，肌肉组织仍有发生缺血坏死的危险）。
3.28日07:30分患者右上肢依然肿胀呈青紫色，有水泡，并又出现数个小水泡，及时通知医师，嘱继续冷敷患肢，抬高右上肢，在观察。
02
病案护理
●接诊病人后●
（1）观察受损部位，尽快解除挤压因素，缩短受压时间；
（2）受压肢体予以制动；
（3）受伤肢体须平放不可抬高，禁作按摩及热敷，局部可适当冷敷；
（4）立即服用碱性药物或静滴5％碳酸氢钠，控制高血钾，碱化尿液口，留置导尿管；
（5）及时输血输液。现场抢救中注意保护伤口，减轻污染，保持伤口引流通畅，必要时切开引流，清除坏死组织。
●伤肢制动●
（1）以减少组织分解毒素的吸收及减轻疼痛，尤其对尚能行动的伤员要说明活动的危险性。
（2）伤肢用凉水降温或暴露在凉爽的空气中。禁止按摩与热敷，以免加重组织缺氧。
（3）伤肢不应抬高，以免降低局部血压，影响血液循环。
（4）伤肢有开放伤口和活动出血者应止血，但避免应用加压包扎和止血压带。
（5）早期切开减张：使筋膜间隔区内组织压下降，防止或减轻挤压综合征的发生。即使肌肉已坏死，通过减张引流也可以防止有害物质侵入血流，减轻机体中毒症状。同时清除失去活力的组织，减少发生感染。
●常规生命体征监测●
注意观察体温、脉搏、心率、血压、呼吸等生命体征，必要时给予吸氧，防止缺氧引起能量代谢障碍如酸中毒，进而导致的多器官功能障碍。
●患肢的观察与护理●
（1）密切观察皮肤温度、色泽、感觉、运动、血运和动脉搏动情况，每30min观察1次，通过皮肤是否正常、颜色是否红润、张力是否正常、毛细血管充盈是否迅速、有无动脉搏动等综合情况来判断肢体的血运情况。
（2）严密观察肢体肿胀程度、肢体末梢循环状况、疼痛剧烈程度、功能障碍情况、伤口渗出或坏死情况。依据临床患肢肿胀三级分度HJ，测量伤肢的周径，在皮肤上做好标记，以便观察肿胀程度的动态变化。
（3）让患者取平卧位，患肢平心脏位置，制动患肢，禁止抬高、按摩及活动，否则将加重全身中毒症状及局部损伤。
（4）对切开减张后的肢体或截肢后的患者还应密切观察伤口分泌物的性质、量及颜色。如出现不良症状，应立即通知医生，及时采取相应措施，以免延误治疗。
●出入量的观察和护理●
尿量是判断休克程度和急性肾损伤的临床基本指标，最能反映血容量的情况。尿量减少(尿量O．5mL／kg)时问≥6h是急性肾损伤的诊断标准之一患者入院后，及时留置导尿管，并记录每小时尿量、尿色、尿比重、pH等，注意患者有无神志不清、呼吸深慢、烦躁不安、口渴、恶心等肾功能不全表现，准确记录24h出入量，为判断和治疗提供依据，以维持良好的水电解质及酸碱平衡。
●并发症的护理●
高血钾时，患者表现为烦躁，神志不清，反应迟钝，肢体感觉异常，麻木无力，继而面色苍白，四肢发冷，反射减退或消失，心跳减慢，心律不齐甚至心跳骤停。当患者出现上述症状时，应及时查血钾或心电图检查，并立即处理。注意观察有无呼吸深长，瞳孔缩小，呼出异味气体等酸中毒的表现；有无全身水肿，咳泡沫样痰及肺部罗音等水中毒的表现；有无呕吐、烦躁、谵语、昏迷等尿毒症的表现。
●饮食护理●
应给予低钾、低蛋白、高热量、高维生素、易消化的饮食，注意新鲜水果、蔬菜的摄人．以补充足够的维生素和矿物质。必要时静脉补充高营养、高能量液体。严禁吸烟以免导致血管痉挛。
●心理护理●
意外伤害及剧烈疼痛，致使患者恐惧和焦虑，医护人员应力求让患者感到心理舒适心。医护人员应积极治疗，精心护理，在进行操作护理时态度和蔼亲切，耐心细致，及时给予心理安慰，使患感受到医务人员对患者的尊重和对病情的重视，增加患者对医务人员的信任感，让患者增强战胜疾病的信心，配合治疗。
03
经验分享
(1)挤压伤病情多变、容易被忽视，其损伤严重程度与挤压时间、挤压受力轻重、受压面积成正相关，常可引发次伤害，即组织坏死、高血钾、心律失常、心脏骤停、肾功能衰竭、心功能衰竭以及多脏器功能衰竭等症状。
(2)在现场急救护理上应当询问受压力、受力面积的大小及挤压的时间长短，以便评估机体损伤细胞破坏后产生的机体组织无氧代谢、酸中毒、高血钾症对机体的系统损害。特别是护理上应当在减压的情况下对伤处适度加压包扎，以减少组织挤压后局部产生的炎性介质、高血钾、酸中毒的状况向机体其他部位扩散。
(3)护理时应该重视心理治疗，创造较好的心理环境；还要注意生命体征特别是尿量、心率和局部组织水肿紧张度的判定与记录，为医生的正确诊断与治疗提供依据。
参考文献：《多发伤的急救与护理》
《外科护理学》
文章作者：刘媛媛
作者单位：医院
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