为进一步加强职工医疗保险政策宣传力度
提高参保职工对职工医疗保险政策的知晓率
兴文县医疗保险局对职工医疗保险政策进行了梳理
敲黑板啦，注意听讲！
宜宾市城镇职工基本医疗保险政策宣传资料
01
城镇职工基本医疗保险参保对象
我县范围内所有城镇用人单位，包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工、个体经济组织从业人员、个体劳动者、灵活就业人员依照《宜宾市城镇职工基本医疗保险暂行办法》规定参加城镇职工基本医疗保险，但不能重复参加居民基本医疗保险。
参保单位应按时于每月5号前缴纳职工医保参保费；个体灵活人员可分别在当年1月和6月缴纳上半年和下半年的参保费。
02
职工基本医疗保缴费标准
(一)基本医疗保险缴费标准
1.在职职工:以上年省平均工资的80%作为缴费基数,个人缴费比例为2%,单位缴费比例为7%；
2.个体参保:以上年省平均工资的80%作为缴费基数,个人缴费比例为9%；
3.已退休未清算人员:以上年省平均工资的80%作为缴费基数,由原退休单位为其代缴,缴费比例为3%；
4.已退休并办理清算人员不再缴费。
（二）补充医疗保险缴费标准：每人每年缴费60元。
03
参保后享受的待遇
（一）住院报账的比例及起付线
医院级别
在职职工
退休职工
报销比例
起付线（元）
报销比例
起付线（元）
医院（如：卫生院）
83%
88%
医院（如：医院、医院）
医院（如：宜宾第一、二医院、医院）
80%
85%
（二）住院报账办理程序及所需资料。
1.市内定点医疗机构住院。
参保人在宜宾市范围内定点医疗机构住院治疗时，需要向医疗机构提供本人的社会保障卡或身份证办理入院手续。出院时，参保人只支付医疗总费用中个人自付的金额。
如：某退休职工在某二级医疗机构住院治疗共产生元医疗费用，经审核，其中有不能纳入报销的自费费用为元(含起付线)，可纳入到比例中报销费用为元，二级医疗机构的报销比例为88%，那最终报销金额为：元。个人自付元。
2.市外省内联网定点医疗机构住院报账。
现目前市外省内部分定点医疗机构已经与我市实现了住院联网结算，我市的职工医保参保人员到市外省内定点医疗机构住院治疗，须在办理入院手续时向医疗机构提供本人已激活的“社会保障卡”并同时向县医保局电话申报网络备案，备案成功后方可在出院时与医疗机构进行即时报账结算。（申报备案-、）
3.市外非联网结算定点医疗机构住院报账。
在市外非联网结算定点医疗机构住院治疗的，须提供以下资料到县政务中心（光明新城）三楼医保待遇审核股窗口办理医疗费用报销：
（1）出院证、病历复印件、发票原件、费用清单、双向转诊单（转市外住院的提供，医院办理），以上资料盖鲜章有效。
（2）已激活银行功能的社会保障卡和身份证复印件。
（3）意外伤害的还须提供《宜宾市基本医疗外伤病人受伤原因承诺书》。
（4）特别提醒：报账提交资料时间：从出院之日起6个月内务必一次性提交完整的报账资料，逾期不予报销。
（三）职工医保个人账户金
职工医保个人帐户金按月划入职工医保个人账户中。个人帐户的本金属职工个人所有，只能用于参保本人的门诊费及住院个人负担的医疗费支出，不得提取现金或挪作他用，但可以结转和继承。
因各种原因长期居住在市外的参保人，可到政务中心三楼医保待遇审核股窗口办理异地居住申报、登记备案。个人账户金于次年2月底前划拨到本人指定的银行账号中。
（四）门诊特殊疾病范围、认定管理、医疗待遇及费用结算
1.门诊特殊疾病病种范围
（1）第一类（18种）。系统性硬化病（硬皮病）、风湿性心脏病、原发性高血压（伴有靶器官损害或临床相关病变）、糖尿病（伴有并发症）、脑血管意外后遗症、癫痫、肺结核病（Ⅰ型肺结核除外）、类风湿关节炎、帕金森综合症、肝豆状核变性、重症肌无力、冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠状动脉狭窄）、慢性肾功能衰竭（透析病人除外）、慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心脏病、甲状腺功能亢进或减退、银屑病、精神类疾病（包括精神分裂症、分裂情感障碍、偏执型精神障碍、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞、阿尔茨海默病）。
（2）第二类（12种）。肝硬化（失代偿期）、强直性脊柱炎、再生障碍性贫血、克罗恩病、多发性肌炎和皮肌炎、成人先天性心脏病（限肺动脉高压）、慢性骨髓炎、冠状动脉粥样硬化性心脏病（支架置入或搭桥术后）、肌萎缩性侧索硬化症、艾滋病机会性感染，恶性肿瘤（原位癌除外）、系统性红斑狼疮。
（3）第三类（4种）。器官或骨髓移植门诊抗排异相关检查及治疗、恶性肿瘤门诊放疗或化疗、慢性肾功能衰竭门诊透析相关检查及治疗、血友病门诊相关检查及治疗。
2.认定机构：市内二级甲等及以上定点医疗机构负责职工门诊特殊疾病资格认定工作。
3.申请认定时须提供以下资料：
（1）近一年内二级甲等及以上医疗机构出具的疾病诊断证明书（加盖公章），与申报病种相应的检查报告及病史资料；
（2）《宜宾市职工基本医疗保险门诊特殊疾病申报认定表》（见附件1）；
（3）社保卡或身份证复印件；
对符合门诊特殊疾病认定条件的，从认定的次月起，按月计算门诊特殊疾病医疗费用（门诊特殊疾病享受年限见附件）。
4.就医管理：参保职工可根据本人实际情况，选择我市三所以内一级及以上联网定点医疗机构（含未定级乡镇卫生院、社区卫生服务中心）进行门诊特殊疾病治疗。如需选择市外定点医疗机构，其医院等级须达到三级。
5.认定病种：申请认定的门诊特殊疾病病种不超过5种，病种报销限额为所认定病种中待遇最高的一个病种限额，不能累加报销限额。
6.医疗待遇：第一类门诊特殊疾病对符合报销范围的费用按70%报销，每年限额报销元；第二类门诊特殊疾病对符合报销范围的费用按70%报销，每年限额报销0元；第三类门诊特殊疾病对符合报销范围的费用按75%报销，一个自然年度内，门诊特殊疾病医疗报销费用与住院医疗报销费用合并计算，不超过本年度封顶线。
7.职工通过门诊特殊疾病资格认定后，在有效享受期内，超过6个月未进行门诊特殊疾病治疗或出现中断用药达到6个月的，停止享受门诊特殊疾病待遇。
8.门诊特殊疾病限额费用每个自然年度结束时清零，不得结转使用。
9.有下列情形之一的，不予报销门诊特殊疾病医疗费用：
（1）未通过申报认定的病种产生的门诊医疗费用；
（2）未在所选定的医疗机构产生的门诊医疗费用；
（3）未在报销目录范围内的费用；
（4）其他违反基本医疗保险政策和《门特管理办法》规定的门诊医疗费用。
10.下列情形停止享受门诊特殊疾病待遇：
（1）医保关系转出市外的；
（2）死亡的；
（3）未在待遇享受期的；
（4）基本医疗保险政策规定的其他情况。
11.参保职工在定点医疗机构发生的符合门诊特殊疾病报销范围的医疗费用，在联网定点医疗机构实行即时结算，属于参保职工个人负担的部分，由参保职工与定点医疗机构结算；符合基本医疗保险统筹基金支付的部分，由定点医疗机构与属地医保局结算。
12.参保职工申请报销市外三级医疗机构产生的符合门诊特殊疾病报销范围的费用，由个人全额垫付后到参保关系所属的医保局进行费用结算，原则上一年结算一次。参保职工最迟须在次年的二月底以前申请报销上年的门诊特殊疾病费用。同时提供以下资料：
（1）财政、税务部门制作或监制的门诊收费专用票据原件（提供的发票日期须在该年度的门诊特殊疾病待遇期内）；
（2）检查报告单、药品处方或清单；
（3）已激活金融功能的第二代社保卡复印件；
（4）《宜宾市职工基本医疗保险门诊特殊疾病资格申报认定表》复印件。
04
职工补充医疗保险
城镇职工补充医疗保险主要是对职工参保人因重大疾病住院,住院在合规医疗费用报销后，个人负担的合规医疗费用超过1元的部分，补充医疗保险分段按比例报销：1-0元的报销40%；0-元报销60%；元以上的报销90%，年度累计最高赔付限额为32万元。
宜宾市职工基本医疗保险门诊特殊疾病享受年限
一类（18种）
二类（12种）
疾病名称
享受年限
疾病名称
享受年限
系统性硬化病（硬皮病）
5年
肝硬化（失代偿期）
5年
风湿性心脏病
5年
强直性脊柱炎
5年
原发性高血压（伴有靶器官损害或临床相关病变）
5年
再生障碍性贫血
5年
糖尿病（伴有并发症）
5年
克罗恩病
5年
脑血管意外后遗症
5年
多发性肌炎和皮肌炎
5年
癫痫
5年
成人先天性心脏病（限肺动脉高压）
5年
肺结核病（Ⅰ型肺结核除外）
1年
慢性骨髓炎
5年
类风湿关节炎
5年
冠心病（支架植入或搭桥术后）
5年
帕金森综合症
5年
肌萎缩性侧索硬化症
5年
肝豆状核变性
5年
艾滋病机会性感染
5年
重症肌无力
5年
恶性肿瘤（原位癌除外）
5年
冠心病（冠状动脉狭窄）
5年
系统性红斑狼疮
5年
慢性肾功能衰竭（透析病人除外）
5年
慢性阻塞性肺疾病
5年
慢性肺源性心脏病
5年
甲状腺功能亢进或减退
1年
银屑病
5年
精神类疾病
5年
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