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年11月，中华医学会神经病学分会神经重症协作组，中国医师协会神经内科医师分会神经重症专业委员会于《中华医学杂志》发表了呼吸泵衰竭监测与治疗中国专家共识。该专家共识介绍了呼吸泵衰竭的定义、呼吸泵衰竭监测、呼吸泵衰竭治疗等。本文对该专家共识进行解读。
01
呼吸泵衰竭定义
呼吸泵是指呼吸驱动结构，包括产生自主呼吸的延髓呼吸中枢、完成呼吸动作的脊髓、周围神经、神经肌肉接头和呼吸肌，调节呼吸频率、节律和幅度的桥脑、中脑和大脑。呼吸泵任何结构受损,均可因自主呼吸驱动力不足或自主呼吸调节障碍而引起肺通气不足，临床表现为低氧血症和高碳酸血症，即呼吸泵衰竭（II型呼吸衰竭）。
02
呼吸泵衰竭监测
呼吸泵衰竭监测包括呼吸肌力评估、脉搏血氧饱和度(SpO2)监测、持续呼气末二氧化碳分压(ETCO2)和持续经皮二氧化碳分压监测、血气分析(pH、PaO2、PaCO2、碳酸氢根)、胸部X线、胸部CT等。呼吸肌力评估包括临床观察(呼吸节律、呼吸频率、呼吸动度)和肺功能仪测定呼吸量(潮气量、最大吸气压力、最大呼气压力、咳嗽峰值流速等)。
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呼吸泵衰竭治疗
（1）无创机械通气治疗
①重症肌无力(4级证据,D级推荐)、运动神经元病(2级证据,B级推荐)、肌营养不良(4级证据,D级推荐)患者可予无创正压通气（NIPPV）治疗。
②NIPPV治疗指征包括:症状性高碳酸血症,夜间呼气末CO2分压50mmHg,夜间SpO%持续1min以上,MIP-60cmH2O，SNP40cmH20或FVC50%预测值(4级证据,D级推荐)。
③无确切证据支持急性炎性多发性神经根神经病患者应用NIPPV治疗(4级证据,D级推荐)。
④意识障碍、呼吸微弱或无力、咳痰明显无力的患者禁止使用NIPPV治疗(专家共识)。
⑤NIPPV期间注意PaCO2、气道分泌物监测(专家共识)。
（2）气管插管
患者出现严重低氧血症和(或)高碳酸血症(PaOmmHg，尤其是充分氧疗后仍60mmHg;PaCO2进行性升高,pH动态下降)以及气道保护能力明显下降时,应予气管插管(专家共识,A级推荐)。
（3）气管切开
急性脑损伤符合气管切开适应证患者需尽早(≤10d)气管切开,以降低远期病死率,缩短机械通气时间和ICU滞留时间,但可能增加气管切开率(1级证据,B级推荐)。
（4）机械通气
呼吸频率、节律、幅度严重异常,经充分氧疗后PaO2无改善、PaCO2进行性升高,pH值动态下降时,可考虑机械通气治疗(专家共识)。
（5）机械通气撤离
推荐机械通气患者以自主呼吸试验为核心的程序化撤机方案(2级证据,B级推荐)。
（6）气管插管拔除
①存在咳嗽呼气峰值流速降低(≤35或≤60L/min)痰液量增加(2.5ml/h)、不能遵嘱完成指令、机械通气时间7d、咳嗽力量减弱、严重左室收缩功能减低患者，需暂缓气管插管拔除(2~3级证据,B级推荐)。
②在考虑可行气管插管拔除前,可用气囊漏气试验预测气管插管拔除和再插管风险。若气囊漏气量减少且具有喉部水肿危险因素时,暂缓气管插管拔除;若无喉部水肿危险因素,仍可考虑气管插管拔除(1级证据，B级推荐)。
③意识障碍但不伴肺炎、且咳嗽反射良好的患者,可尝试气管插管拔除(3级证据,C级推荐)。
（7）气管切开套管拔除
咳嗽能力和气切套管封堵耐受时间是气切套管拔除的主要评估指标,可选用QSQ评估量表综合判断拔管可行性(1级证据,B级推荐)。
（8）气道清理
①气道清理技术是安全的，但缺乏患者获益证据(1级证据,B级推荐)。在未获得新证据之前,可延续以往护理常规(专家共识)。
②祛痰药物可用于气道清理,但缺乏患者获益证据。因此，不推荐常规使用(1级证据,B级推荐)。
③颅内压显著升高患者,需缩短气管内吸痰、震动排痰、体位引流和扣背等胸部物理护理时间(30min)(1级证据,B级推荐)。.
(9)呼吸中枢兴奋剂
鉴于目前尚无呼吸泵衰竭患者应用呼吸兴奋剂的研究,呼吸中枢兴奋剂的使用可暂延续以往常规治疗,但有必要加强研究,证实药物的有效性(专家共识)。
04
总结
呼吸泵衰竭是导致危重神经系统疾病患者预后不良甚至死亡的急危重症。无论中枢神经系统损伤，还是周围神经系统病变,均可发生呼吸泵衰竭,而对呼吸泵衰竭的快速识别(诊断)和准确处理可有效降低患者病死率,并为神经系统功能的恢复提供时机。为此，相关医生应掌握呼吸泵衰竭的监测技术与方法,