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案例简介患者，52岁，女性，就诊于基层医疗机构，诉3个月前开始出现间歇性胸部不适和劳累性呼吸困难，并伴有乏力、厌食、发热、颈部、肩膀、下背部和髋关节间歇性疼痛及反复双腿肿胀。无阵发性夜间呼吸困难，端坐呼吸或更年期症状。双手偶有疼痛和肿胀，且在过去的2年中，病情逐渐恶化，无晨僵。
体格检查，生命体征正常。全身检查也无异常。关节检查可见左腕关节、近端指间关节和左食指、中指的掌指关节滑膜炎。右踝关节滑膜炎，右侧骶髂关节和右肩关节压痛。没有口腔溃疡、脱发或指甲改变。
初步调查显示，正细胞正色素性贫血，血红蛋白为10.5g/dL，空腹血糖正常，肾、甲状腺和肝功能检查正常，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）升高为3.6mmol/L，高敏C反应蛋白（hsCRP）升高29，RF为阴性。在这次就诊中，给予患者止痛药对症治疗，并在2周内再次预约，以便进一步调查。
进一步检查中发现血沉升高（65mm/h），而外周血涂片和结缔组织筛查正常。超声心动图和心电图也正常。患者弗雷明汉风险评分仅为5.3%。患者的症状表现可能提示类风湿关节炎或风湿性多肌痛，但结缔组织病筛查正常，除了血沉升高，故诊断具有困难。患者在ACR-EULAR的RA分类中得分为5/10。与风湿病医师讨论后，考虑诊断为血清阴性类风湿关节炎，并在2周后得到证实，当时手和脚的X线片显示早期软组织肿胀、关节周围糜烂和关节间隙狭窄。
在最近随访中，患者仍接受甲氨蝶呤2.5mg/周和mg/d羟氯喹的治疗，目前患者未见明显症状，未影响生活质量。
讨论由于患者具有许多非特异性症状和体征，因此诊断具有挑战性。唯一具有诊断价值的关节的症状也只是间歇性的。
通过与风湿病团队的多学科讨论，得出了血清阴性类风湿性关节炎诊断。随后的口服强的松龙治疗，后来又加用改善病情的抗风湿药的治疗，成功地缓解了患者症状。
经典的血清学检查，RF和抗CCP抗体仅在65%的RA患者中呈阳性。对于血清学检查阴性的患者，如果表现出明显的关节症状，包括疼痛、肿胀和僵硬，则可以诊断为血清阴性RA。其他症状包括对称性多发性关节炎、典型X线特征和炎症标志物升高。血清阴性RF意味着有低水平的抗体，不能保证通常在RA中见到的血清阳性反应。
应尽快开始DMARD治疗，以防止关节侵蚀。在没有阳性RF的情况下，CRP升高和关节改变（包括滑膜炎）可作为RA的预后因素。
参考文献：
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[2]AletahaD,NeogiT,SilmanAJ,etal.Rheumatoidarthritisclassificationcriteria:anAmericanCollegeofRheumatology/EuropeanLeagueAgainstRheumatismcollaborativeinitiative.AnnRheumDis.;69(9):–..
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