医院风湿免疫科路占忠
目的：探讨地藤痹痛颗粒联合益赛普对老年难治性类风湿关节炎的临床疗效及其安全性。方法：30例老年难治性RA患者随机分成研究组16例，对照组14例，对照组给予地藤痹痛颗粒10克3/日治疗；研究组在对照组的基础上给予皮下注射益赛普25mg，2次/周。治疗3个月，比较两组治疗前后临床症状的改善情况以及不良反应发生情况。结果：研究组治疗后的关节触痛数、关节肿胀数、晨僵持续时间、视觉模拟疼痛评分(VAS)及28个关节的疾病活动度评分（DAS28）显著低于对照组(P＜0.05)，超敏C反应蛋白、血沉水平显著低于对照组(P＜0.05)，不良反应发生率与对照组相当(P＞0.05)。结论：益赛普联合甲氨蝶呤可有效改善老年难治性RA患者的临床症状，控制病情进展，提高生活质量，且不良事件发生率无明显增多，临床应用价值较高。
关键词：益赛普；地藤痹痛颗粒；老年难治性；类风湿关节炎；临床研究
类风湿关节炎（RA)是一种慢性侵蚀性风湿病，以对称性、进行性的多关节炎为主要临床特征[1]。目前发病率约0.42％，好发于中老年患者[2]。临床上有部分RA患者病情较为顽固，经≥2种传统抗风湿药（DMARD）治疗6个月以上病情仍未控制，称为难治性类风湿关节炎(refractoryrheumatoidarthritis，RRA)[3]。我们发现，此类情况老年患者似乎更为突出。本研究对老年难治性RA患者使用地藤痹痛颗粒联合益赛普进行临床有效性和安全性进行评价，以期完善此类老年难治性RA的临床治疗策略。
1.资料与方法
1.1.一般资料所有病人均符合美国风湿病学会（ACR)年推出的RA诊断标准或ACR和欧洲抗风湿联盟（EULAR)年联合推出的RA诊断标准[4]。入选病人为年6月至年10月我科诊治的30例难治性RA病人，随机分为研究组16例，对照组14例。其中研究组男性5例，女性11例，发病年龄范围为60～71岁，病程范围为5～10年；对照组男性6例，女性8例，发病年龄范围为62～73岁，病程范围为4～10年；所有病人在治疗前均已规范应用2种及以上DMARDs（甲氨蝶呤、来氟米特、硫酸羟氯喹、柳氮磺胺吡啶片等)6个月以上，且应用非甾体类消炎药（NSAIDs)1个月以上，仍有病情活动，即28个关节疾病活动度评分（DiseaseActivityScoreof28joints,DAS28)≥5.1分）[5]。
排除标准：①有严重的心、肝、肾等重要脏器和血液、内分泌系统病变、恶性肿瘤病史；②有胃肠道出血及十二指肠溃疡疾病者；③结核、乙型病毒性肝炎及其他严重感染；④严重精神、神经系统病变者。
1.2.治疗方法对照组给予地藤痹痛颗粒10克3/日治疗；研究组在对照组的基础上给予皮下注射益赛普25mg，2次/周。治疗3个月。
1.3.评价指标评估治疗前后关节触痛数、关节肿胀数、晨僵持续时间、视觉模拟疼痛评分(VAS)、DAS28评分情况；监测血常规、便常规、血沉、超敏C反应蛋白、类风湿因子及肝肾功能情况。
1.4.统计学处理应用SPSS22.0软件进行统计学分析。以χ2检验比较一般计数资料、t检验比较计量资料。P＜0.05表示差异存在统计学意义。
2.结果
2.1.两组病人疗效比较研究组总有效率为93.75%，对照组为57.14%，两组疗效差异有统计学意义（P＜0.05)。
2.2.两组病人治疗后各项临床指标两组病人治疗关节疼痛数、关节肿胀数、ESR、CRP、RF、晨僵时间、DAS28评分均有改善，与治疗前比较差异有统计学意义（P＜0.05，P＜0.01）；研究组治疗后的关节疼痛数、关节肿胀数、ESR、CRP、RF、晨僵时间、DAS28评分与对照组治疗后比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。
2.3.不良事件发生情况两组均存在腹部胀满不适的患者，具体来说，研究组为2例，发生率为12.5%；对照组为1例，发生率7.1%，两组疗效差异有统计学意义（P＞0.05)。未见其他不良反应。
3.讨论
随着社会发展，我国的老龄化越来越普遍。临床中所见难治性RA患者，也呈现逐年增多的趋势[3]。究其原因，可能和我国社会经济发展欠均衡、老年人受教育程度不一、就医过程中依从性等有关。
RA的发病过程复杂，存在多种细胞因子及免疫细胞参与。其中TNF-α在细胞因子中较为突出，于RA的发病进程中发挥着重要作用[6]。这些致炎细胞因子刺激破骨细胞的成熟及活化，介导白细胞募集，形成血管翳，多途径参与慢性炎症反应。目前TNF-α拮抗剂较为常用，体现了难治性RA的精准治疗理念，从致炎细胞因子层面阻断RA的恶性炎症循环[7-8]。而地藤痹痛颗粒为我院制剂，组成中包括雷公藤，在长期的临床应用中取得了较好疗效，雷公藤制剂的抗炎调节免疫机制研究时有报道，均提示该药在抗风湿治疗中的作用应得到重视。
本研究中，TNF-α拮抗剂的益赛普，即注射用重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体抗体融合蛋白，联合地藤痹痛颗粒，在老年难治性RA的临床治疗中取得了较好效果，且与单纯服用地藤痹痛颗粒相比，疗效更佳，提示二者联用可能在不同角度发挥卓越抗炎、控制免疫失衡的作用，且安全性良好，不失为历经诸多传统DMARDS疗效欠佳患者的一种备选方案。
综上所述，益赛普作为作用于致炎细胞因子TNF-α的靶向药物，机制明确，联合我院传统抗风湿制剂地藤痹痛颗粒，可安全有效地缓解病情，控制炎症活动，有着很好的临床应用价值。
参考文献：[1]中华医学会风湿病学分会.中国类风湿关节炎诊疗指南[J].中华内科杂志,,57(4):-.DOI:10./cma.j.issn.-..04..
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[3]李宏超,徐丽玲,苏茵.难治性类风湿关节炎诊治探讨[J].中华风湿病学杂志,,23(10):-.DOI:10./cma.j.issn.-..10..
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[7]朱玉清,张莉萍.类风湿因子、抗环瓜氨酸肽抗体及肿瘤坏死因子-α表达对类风湿关节炎诊断及预后的意义[J].中国医学前沿杂志（电子版）,,10(5):-.DOI:10./YXQY..05-27.
[8]李学荣,张榜硕,陈永平.艾拉莫德联合依那西普治疗难治性类风湿性关节炎的临床疗效研究[J].安徽医药,,23(8):-.DOI:10./j.issn.-..08..
医师介绍：路占忠，男，医学硕士，医院风湿免疫科副主任，擅长类风湿关节炎、强直性脊柱炎、痛风性关节炎、银屑病关节炎、多发性肌炎和皮肌炎、系统性红斑狼疮、干燥综合征、骨关节炎等风湿免疫病的中西医结合诊治，积累了丰富的临床经验。现为京津冀风湿病共同体理事，参研课题四项，在研课题两项，发表学术论文十余篇。
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