消化系统
一、 肝脏疾病
1.门静脉高压
出血：垂体后叶素，高血压心脏病患者禁用→应用生长抑素
断流术：胃后、冠状静脉、胃短静脉、左膈下静脉
分流术：
①门腔静脉分流术：易引发肝性脑病
②脾肾静脉分流术
2.肝性脑病
肝性脑病分期：
0期：潜伏期智力测试
1期：前驱期性格改变，脑电图正常
2期：昏迷前期意识错乱，扑翼样震颤，脑电图不正常
3期：昏睡期能唤醒
4期：昏迷期不能唤醒
肝性脑病治疗：
①禁用肥皂水灌肠
②可用乳果糖、稀醋酸
③低蛋白/禁蛋白
④L-鸟氨酸-L-天冬氨酸
⑤调节神经递质：支链氨基酸
3.肝脓肿
治疗：喹诺酮＋三代头孢，＞2cm穿刺引流
鉴别：
①细菌性肝脓肿：多发，灰白色液体
②阿米巴肝脓肿：单发，咖啡色
4.肝癌
分型：①块状型②结节型③弥散型
小肝癌：＜3cm
检查首选：B超，最有价值：增强CT
辅助检查AFP＞，8周或AFP＞，4周
鉴别：肝血管瘤，MRI
治疗：
① 肝段切除术→肝内≤5cm，肝外≥5cm
② 经股动脉穿刺肝动脉区域化疗→肝内＞5cm
③ 放疗：腹水黄疸转移癌不能用
二、胆囊疾病
胆囊：宽0.4-0.8cm（＜1cm）长7-9cm
肝内结石辅助检查：经期穿刺肝胆管造影术（PTCD），易并发腹膜炎
肝外胆管结石辅助检查（ERCP）：逆行性胰胆管造影术，并发胰腺炎。
1. 胆囊结石
手术切除适应症：
①胆囊结石≥2-3cm
②胆囊息肉≥1cm
③慢性胆囊炎，胆囊壁厚≥3mm
④胆囊造影不显影
⑤合并糖尿病
⑥诱发胰腺炎
2.肝外胆管结石
Charcot三联征：腹痛、寒战高热、黄疸。
（与胆囊结石鉴别重点看黄疸）。
治疗：切开取石T管引流，2周拔管。
3.急性化脓性梗阻性胆管炎
Reynolds五联征：痛热黄＋休克、意识障碍
治疗：首选切开取石T管引流。
注意：T管2周拔管（形成肉芽组织），引流-ml。引流液过多提示胆总管远端梗阻。
三、胃十二指肠疾病
1.急性胃炎
病因：常见NSAIDs（阿司匹林、吲哚美辛），乙醇，食物。
表现：呕血＋黑便
2.慢性胃炎
分类：浅表性，萎缩性，特殊性胃炎。
萎缩性胃炎：
A型：壁细胞抗体阳性（胃体），恶性贫血→糖皮质激素
B型：Hp感染（胃窦），常见。
治疗：2种抗生素＋奥美拉唑（＋铋剂），疗程～7-14天。抗生素：克林霉素、甲硝唑、阿奇霉素。
胃镜下：黏膜稀疏，透壁下血管
实验室检查：急性发作期→中性粒细胞?稳定期剪头淋巴细胞、浆细胞。
3.消化性溃疡
①胃溃疡：病因：Hp＋盐酸胃窦小弯常见，中老年常见，易癌变，进食痛。
②十二指肠溃疡：病因：盐酸＋胃蛋白酶球部常见，饥饿痛，进食缓解。
③复合性溃疡：胃＋十二指肠溃疡
④巨大溃疡：＞2cm
⑤幽门管溃疡：早期呕吐
⑥球后溃疡：降部、水平部。表现：腹痛、后背放射痛、出血、黄疸、胰腺炎。
消化性溃疡并发症：
① 出血：
便潜血→5-10ml
黑便→50-ml
呕血→ml
神志不清→ml
休克→0ml
② 穿孔：突发腹痛，全腹痛，板状腹，腹膜刺激征，肠鸣音减弱，肝浊音界消失。
③ 梗阻：呕吐宿食，不含胆汁，振水音阳性，低钾低氯碱中毒。手术治疗＋高渗盐水洗胃。
④ 癌变：胃溃疡易癌变。
消化性溃疡鉴别：
卓艾综合征（胃泌素瘤）：G细胞，不典型部位溃疡。
四、食管疾病
1.胃食管反流病
2.食管癌
食管分段：主动脉、肺下静脉。中段好发食管癌。
分型：①髓质型②缩窄型③蕈伞型④溃疡型（一厚一窄一突出一凹陷）
症状：早期哽噎，晚期吞咽困难。
检查：
首选→钡剂造影
最有价值→胃镜
筛查→拉网试验
治疗：
①手术
②姑息手术（上/中/下：3/4/5cm）
③手术禁忌症→放疗
④改善生活质量：胃造瘘术
五、胰腺疾病
1.急性胰腺炎
酶的激活：肠激酶→胰蛋白酶原胰蛋白酶→糜蛋白酶原
弹力蛋白酶：血管损伤
磷脂酶A：细胞损伤
脂肪酶：脂肪分解成脂肪酸，脂肪酸与Ca2＋结合，钙离子降低（肾衰竭钙离子也降低）
分型：
①急性出血性坏死性胰腺炎
②急性水肿性胰腺炎
临床分型：①重症胰腺炎②轻症胰腺炎
症状：突发上腹持续性，剧烈腹痛，腰背部放射，恶心呕吐，腹胀。易并发麻痹性肠梗阻。
Cullen征：脐周青紫。
Grey-turner征：协腹部青紫。
实验室检查：
① 血淀粉酶：3-12h升高，24小时高峰，4-5天正常，与病情程度不成正比。
② 尿淀粉酶：24h升高，48小时高峰，1-2周正常
③ 血脂肪酶：24-72h升高，7-10天正常。
④ 血钙：＜1.75提示预后不良。
影像学检查：首选B超，最有价值：增强CT。
治疗：
① 禁食水，胃肠减压
② 抗感染：三代头孢＋喹诺酮
③ 止痛：首选东莨菪碱、阿托品（腹痛腹胀肠麻痹不能用阿托品，阿托品抗胆碱药，减少肠胃蠕动），禁用吗啡（吗啡使oddi括约肌痉挛）
④ 手术：坏死组织清除＋引流。
⑤ 奥曲肽：胰酶分泌减少，抑肽酶：抑制酶活性
全身并发症：
① ARDS：PaO2↓，SPO2↓
② 肾衰竭：少尿，肌酐↑
③ 消化道出血
局部并发症
① 假性囊肿：包块＋无发热，一般保守治疗，有症状的6周后手术治疗。
② 胰腺囊肿：包块＋寒战高热，手术切开引流。
2.胰腺癌
病理：胰头癌（发病率最高），胆管细胞癌（最常见类型），淋巴结转移为主。
症状：早期腹部隐痛，晚期进行性黄疸
体征：Courviosier征右上腹无痛性肿块（胆囊）
鉴别诊断：
① 胆管结石：痛，黄疸（不是进行性）
② 胆管癌：上段胆管癌（肝门部胆管）：进行性黄疸，胆囊无肿大。中下段胆管癌：临床表现一样，腹部增强CT鉴别。
3.壶腹癌
波动性黄疸（曾经稍有减退）
六、肠病
1. 克罗恩病
部位：口腔到肛门都可发病，好发于回肠末端
病理：纵行溃疡，裂隙样溃疡，鹅卵石铺路石样改变。
表现：右下腹痛，粘状便，无黏液无脓血。可伴口腔溃疡。
结肠镜：非干酪样肉芽肿。
治疗：免疫抑制剂，氨基水杨酸。
轻症：柳氮磺吡啶（结肠，首选），回肠（美沙拉嗪）。
重症：糖皮质激素。
2. 溃疡性结肠炎
病因：自身免疫病
部位：好发直肠和乙状结肠。
病理：多发浅小溃疡，伴水肿糜烂。
表现：左下腹痛，黏液脓血病，里急后重
治疗：
轻症：柳氮磺嘧啶，美沙拉嗪。
重症：糖皮质激素（大便＞6次）
并发症：阿托品、低钾、钡剂灌肠→中毒性巨结肠
3. 肠易激综合征
左下腹痛，不影响睡眠，腹痛，腹泻，便秘。
药物：匹维溴铵，解痉
4. 肠梗阻
病因：肠粘连最常见，老年人肠道肿瘤常见。
机械性肠梗阻：肠鸣音亢进。
动力性肠梗阻：肠鸣音减弱，低钾。
血运性肠梗阻：肠鸣音减弱。
假性肠梗阻：肠蠕动慢，遗传性疾病
有无血运障碍：绞窄性肠梗阻和单纯性肠梗阻。
绞窄性肠梗阻：腹膜刺激征、呕血、血便、血性腹水，固定肠袢，移动性浊音（0ml），酸中毒，休克。
高位肠梗阻：碱中毒（呕吐胃酸）
低位肠梗阻：酸中毒
表现：痛吐胀闭
特殊肠梗阻：
① 肠套叠：儿童好发，右下腹痛＋包块＋血便（肠套叠三联征），钡剂造影，“杯口征”“弹簧征”。治疗：低压空气或钡剂灌肠
② 小肠扭转：青年好发，剧烈运动，剧烈运动，手术治疗。
③ 老年人肠梗阻：便秘引起，乙状结肠扭转，“鸟嘴征”，“马蹄状”双腔充气肠袢，手术治疗。
④ 血运性肠梗阻：病情严重，体征轻
5.结肠癌
隆起型：右侧升结肠，贫血
溃疡型：左侧
浸润型：左侧降结肠，肠梗阻
CEA：60%患者会升高，监测有无复发
5. 肠结核
病理：好发于回盲结合部。环形，与长轴垂直，易并发肠梗阻。
溃疡型：坏死物质入血，全身症状重，腹泻为主。
增生型：全身症状轻，梗阻为主。
辅助检查：钡剂造影，“跳跃征”
6. 结直肠息肉
癌前病变：
①幼年息肉病（腺瘤）
②炎性息肉病（腺瘤）
③Petuz-Jehgers（P-J）综合征：肠息肉＋色素沉着
④Gardne综合征：肠息肉＋胃痛
治疗：
①小、单发息肉，内镜下治疗
②家族性息肉：开腹肠切除术
七、急性阑尾炎
阑尾：内脏小神经
转移性腹痛：10-11胸节，早期脐周痛（牵涉痛），晚期右下腹压痛（壁腹膜）
类癌：嗜银细胞
病因：最主要淋巴滤泡增生，粪石堵塞。
Rosving征：结肠充气试验
Obturator征：阑尾位于盆腔，靠近闭孔内肌
Posa征：盲肠后位，靠近腰大肌
治疗：穿孔后3月，切除阑尾。
并发症：
① 腹腔脓肿
② 门静脉炎（黄疸）
③ 内外瘘
④ 切口感染（最常见）：肥胖患者脂肪液化
⑤ 出血性休克
⑥ 粘连性肠梗阻
⑦ 阑尾残株炎
⑧ 粪瘘
八、肛管直肠疾病
直肠：12-15cm
齿状线上：皮肤躯体神经内痔（无痛）直肠上静脉直肠上、下动脉髂内淋巴结
齿状线下：黏膜内脏神经外痔（疼痛）直肠下静脉肛管动脉腹股沟淋巴结→髂外淋巴结
直肠指诊：早期75%，漏诊85%
检查：左侧卧位（直肠指诊），截石位（手术），胸膝位，蹲位（内痔、肛门检查）
1. 肛裂
病因：青壮年，大便干燥，排便时伴肛周剧痛，周期性（疼痛-缓解-疼痛）。
部位：截石位6点，胸膝位12点，
肛裂三联征：肛裂＋前哨痔＋肛乳头肥大
治疗：软化大便，温水坐浴。
2. 肛周脓肿
① 皮下脓肿：波动感
② 骨盆直肠间隙脓肿：全身表现为主
③ 坐骨肛管间隙脓肿：全身表现为主
3. 肛瘘
低位：切除，高位：挂线疗法
4. 痔疮
内痔：3、7、11点，无痛性便后出血
外痔：疼痛＋便血
血栓性外痔：剧痛，暗紫色椭圆形肿物
环形痔：梅花痔
5. 直肠癌
表现：早期排便习惯改变，便不尽感，大便变细，便血。晚期转移→膀胱、肝
辅助检查：最有价值：结肠镜＋活检。首选：直肠指诊。筛查：便潜血试验。分期：盆腔CT/MRI
治疗：（肛门距离齿状线2cm）
①Dixon术（经腹直肠癌根治术）：距肛门≥7cm
②Miles（经腹联合会阴直肠癌根治术）：距肛门小于等于7cm
③年老体弱肠梗阻：姑息手术，肛门远端封闭，人工肛门
九、腹膜炎
腹膜面积：2㎡，液体50-ml
1. 急性化脓性腹膜炎：
原发性：溶血性链球菌
继发性：大肠杆菌，阑尾炎穿孔，十二指肠溃疡穿孔
治疗：禁食水，胃肠减压，手术治疗。切口：右旁正中切口。（腹部闭合性损伤：正中切口）
2. 腹腔脓肿
膈下脓肿：平卧位最低位，B超检查，抗生素＋穿刺引流
盆腔脓肿：直肠子宫陷凹，站立最低位，里急后重，尿频尿急尿痛。直肠指诊。经阴道后穹窿穿刺术。
十、腹外疝
腹股沟斜疝：好发于儿童青少年（右侧），经过内环突出，椭圆形，可进入阴囊，位于腹壁下静脉外侧。压住深环，不再突出。精索在疝囊的后方。
腹股沟直疝：好发于老年人，海氏三角（腹壁下静脉内侧），半球形，压住深环仍然突出。精索在疝囊的前方（★记忆：精索“值钱”）
股疝：中年女性，腹股沟韧带下方，半球形肿物，易发生嵌顿，首选手术治疗，Mcway修补术（腹股沟韧带向耻骨梳韧带缝合）
治疗：
① ＜1岁，疝带压迫
② 1-3岁，手术：疝囊高位结扎术。
③ 修补术：
前壁→Fergson修补术
后壁（更常见）→Bossini修补术
无张力修补术：易并发感染
肠坏死→疝囊高位结扎术（嵌顿疝4小时后易坏死）
易复性疝：小肠
难复性疝：大网膜
嵌顿疝：不能回纳
绞窄疝：疝内容物坏死
滑动疝：疝内容物变成疝囊的一部分
Liitre疝：小肠憩室疝出
Ritcher疝：肠管壁疝
十一、腹部外伤
开放性损伤：肝常见
闭合性损伤：脾常见
空腔脏器损伤：腹膜刺激征
实质器官损伤：出血，休克。肝=出血＋腹膜炎
治疗：15-30min查生命体征，30min查休克，60min查血压
手术：正中切口，先探查肝脾。
预览时标签不可点