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《疼痛病学诊疗手册》
神经病理性疼痛分册
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事业常成于坚忍，毁于急躁。我在沙漠中曾亲眼看见，匆忙的旅人落在从容的后边；疾驰的骏马落在后头，缓步的骆驼继续向前。
——萨迪
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第六章
神经病理性疼痛的药物治疗
5．非甾体类消炎镇痛药
（1）对乙酰氨基酚虽从结构上而言并非NSAIDs，几乎无抗炎作用，抑制前列腺素作用以中枢为主，但因具有解热止痛作用也被录入这一类药中。
（2）NSAIDs均可抑制中枢和外周环氧化酶（COX），阻断花生四烯酸转化为前列腺素和白三烯，从而减少这些炎性介质引起的疼痛刺激向中枢传递，达到镇痛效果。
（COX）可分为COX-1和COX-2两种同工酶。COX-1作用于全身各处，尤其是胃、小肠、肾和血小板；而COX-2为炎症或大肠肿瘤及疼痛部位所诱导，正常情况下仅在肾和脑中有少量分布。
NSAIDs对伴有炎性反应的疼痛（包括肿瘤、皮肤转移结节或浸润）以及骨和软组织疼痛的治疗效果确切，主要用于轻度疼痛，也常作为合并用药用于中至重度疼痛，增强阿片类药物作用。NSAIDs无药物耐受性及依赖性，但有“天花板”效应（药物剂量升限效应），即当药物超过常用剂量时可导致不良反应增加，但治疗作用并不增加。NSAIDs药物蛋自结合率通常达90%～95%，因此不主张同时使用两种NSAIDs药。且没有证据表明哪种药物止痛效果最好。但一种无效，另一种药物依然可能有效。
COX-2抑制剂（非甾体杭炎药）可有效抑制COX-2的活性，减少前列腺素E2（PGE2）的合成，抑制痛觉过敏，提高痛阈，可对抗中枢神经系统的NMDA受体的作用，并且可以减弱动物的阿片耐受。这提示我们应用COX-2抑制剂可能在瑞芬太尼术后痛觉过敏中有效。LenzH证实COX-2抑制剂（帕瑞昔布）或COX-1抑制剂（酮咯酸）都可以防止瑞芬太尼注射后痛觉过敏，帕瑞昔布降低痛觉过敏的作用明显比酮咯酸更强。
TrosterA等通过对志愿者研究显示，在瑞芬太尼持续泵注前30分钟给予COX-2抑制剂（帕瑞昔布）40mg可以有效地降低瑞芬太尼所诱发的痛觉过敏。相反地，帕瑞考昔与瑞芬太尼同时使用，却没有此作用。临床研究显示术前提前1或2小时口服COX-2抑制剂更加有效。由此看来，术前充足的用药时间对于COX-2抑制剂对抗痛觉过敏显得格外重要。临床上，静脉注射帕瑞昔布钠40mg复合吗啡0.mg/kg可减轻瑞芬太尼致骨科手术患者术后痛觉过敏，且效果优于单独应用吗啡；另有研究采用几率单位法确定帕瑞昔布钠抑制瑞芬太尼致妇科腹腔镜术后痛觉过敏的ED50和ED95分别为0.63mg/kg和1.10mg/kg，可有效指导临床用药。
氯诺昔康对COX-2的选择性较高，预先使用氯诺昔康能较好的抑制泵注瑞芬太尼而产生的痛觉过敏现象，且所致的头晕、恶心、呕吐、呼吸抑制不良反应较小。
6．其他机制的镇痛药
（1）丙戊酸钠或2-一丙基戊酸：有其单独的镇痛机制，抑制GABA氨基转移酶。丙戊酸钠是一种老药，已广泛用于情感性疼痛治疗。丙戊酸钠与肝氨基转移酶有关，偶可引起肝功能衰竭。较常见的不良反应有镇静、共济失调、震颤、皮疹和脱毛；胃肠道症状于用药之初可出现，但继续用药后可以改善[32]。
（2）氯硝西伴（clonazepam）：是一种苯二氮?类药物，可单独用于治疗神经病理性疼痛。如同所有苯二氮?类药一样，可阻滞氯通道受体而增强GABA受体的结合或活性[15]。它是一种促睡眠药，可用于解除沉湎于其他笨二氮?类药成瘾的患者。与所有苯二氮?类药一样，可引起脱抑制，且有明显的肌松作用，尤其老年人需要注意，可以出现夜间下床跌倒。如果突然停药可产生戒断综合征。其他不良反应与苯二氮?类药相似。
（3）胡椒素（capsaicin）：从胡椒植物中提取出，可耗竭突触前囊泡中的P物质。胡椒素可制成乳膏（0.75%）用于皮肤涂搽，证实镇痛有效。主要的不良反应为严重烧灼感。
（4）左旋多巴：用于治疗糖尿病性神经病理性疼痛，发现用药两周后，症状明显改善。
7．总结目前已有多种治疗神经病理性疼痛的药物可供选择。用药前应从疼痛发生机制着手，探讨和选定合适的镇痛药物。如果出现不良反应，可改用另一种相同机制的药物。如果治疗无效，则可改用另一种镇痛机制的药物。这样，就可以为任何患者制定出一个合乎理论基础的治疗方案。神经病理性疼痛药物治疗的应用流程如下：
STEP1：明确神经病理性疼痛（NP）的诊断，评估疼痛的程度；如果诊断不明确，请参考疼痛专家或神经科专家的意见。
STEP2：明确和治疗NP的病因；如果不确定如何选择NP的病因治疗，请参考相应专家的意见。
STEP3：确定其他相关的伴随疾病（如心脏，肾脏，或肝脏疾病，抑郁，步态不稳），NP治疗可能会缓解或加剧上述疾病，或上述疾病可能需要调整剂量或增加额外的治疗监测。
STEP4：向患者解释诊断和治疗计划，确保患者对治疗的期望切合实际。
EFNS指南中将证据进行级别分类：
将神经病理性疼痛主要划分为四类，并分别推荐治疗药物：
1.痛性多发性神经病（PPN）（包括痛性糖尿病周围神经病变，DPN）
一线推荐：加巴喷丁，普瑞巴林和TCAs。
二线/三线推荐：拉莫只嗪，阿片，SNRI和曲马多。
2.疱疹后神经痛（PHN）
一线推荐：加巴喷丁，普瑞巴林，局部用利多卡因（局部疼痛用）和TCAs。
二线/三线推荐：辣椒碱，阿片，曲马多和丙戊酸盐。
3.三叉神经痛（TN）
一线推荐：卡马西平和奥卡西平。
二线/三线推荐：外科手术。
4.中枢性神经病理性疼痛（CP）
一线推荐：阿米替林，加巴喷丁和普瑞巴林。
二线/三线推荐：大麻素类，拉莫只嗪和阿片。
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