第四节肝脓肿
（一）病因和发病机制 1.细菌性肝脓肿 致病菌：大肠埃希菌、金葡菌、厌氧链球菌、类杆菌属等。 感染途径： ①胆道——主要途径，如胆道蛔虫、胆管结石，逆行； ②肝动脉：体内化脓性病变，经肝动脉入肝； ③门静脉：如坏疽性阑尾炎、痔核感染，经门静脉入肝； ④淋巴系统：肝毗邻感染病灶循淋巴系统侵入； ⑤伤口：开放性肝损伤直接经伤口入肝。 2.阿米巴性肝脓肿： 是肠道阿米巴感染的并发症，绝大多数单发。 （二）临床表现 1.细菌性肝脓肿 起病较急，主要症状：寒战、高热、肝区疼痛和肝大，伴恶心、呕吐、食欲不振和周身乏力。 巨大的肝脓肿可使右季肋呈饱满状态，局部皮肤可出现凹陷性水肿。 辅助检查： B超：首选。 血常规：白细胞计数增高，明显左移。 胸腹部X线检查： 右叶脓肿：右膈肌升高；肝阴影增大。 左叶脓肿：胃小弯受压、推移现象。 2.阿米巴性肝脓肿
项目
细菌性肝脓肿
阿米巴性肝脓肿
病史症状血液化验粪便检查
继发于化脓性感染病情急骤，全身脓毒症症状明显，有寒战、高热白细胞及中性粒细胞明显增加。细菌培养（+）无特殊表现
继发于阿米巴痢疾后起病较缓慢，病程较长，可有高热，或不规则发热、盗汗白细胞可增加，血液细菌培养（-）。血清学阿米巴抗体检测（+）部分患者可找到阿米巴滋养体或结肠溃疡面（乙状结肠镜检）,黏液或刮取涂片可找到阿米巴滋养体或包囊
阿米巴滋养体
项目
细菌性肝脓肿
阿米巴性肝脓肿
脓液诊断性治疗（抗阿米巴）脓肿
黄白色，可发现细菌无效较小，常为多发性
棕褐色，无臭味，镜检有时可找到阿米巴滋养体。无细菌好转较大，多为单发，多见于肝右叶
（三）诊断与鉴别诊断 诊断：病史、临床表现+B超。 鉴别诊断： 1.原发性肝癌：AFP升高，B超、CT可鉴别： 2.胆道感染：胆囊肿大，Murphy征阳性，或Charcot三联症，B超可鉴别。 3.右膈下脓肿：继发于腹腔内感染或腹部大手术后，全身症状不如肝脓肿严重，用力吸气可加剧肩部疼痛，X线检查可见膈下有液气平，Ｂ超可鉴别。 （四）治疗 A.细菌性肝脓肿。 1.全身支持疗法。 2.抗生素：应使用较大剂量。 先选用：青霉素、头孢菌素类、甲硝唑等。 后根据细菌培养及药敏试验结果选。 3.经皮肝穿刺脓肿置管引流术——单个较大的脓肿。 在B超引导下穿刺置管，当脓腔直径约小于2cm时，即可拔管。 4.切开引流 适应证： ①胆源性肝脓肿； ②较大脓肿，有可能或已经穿破的； ③肝左外叶脓肿，穿刺易污染腹腔； ④慢性肝脓肿。 手术途径： （1）经腹腔切开引流——多数患者。 （2）经腹膜外切开引流——肝右叶后侧脓肿。 手术注意： ①脓肿已穿破胸腔者：同时引流胸腔； ②胆源性肝脓肿：同时引流胆道； ③血源性肝脓肿：积极处理原发感染灶。 病期长的慢性局限性厚壁脓肿：可行肝叶切除； 多发性肝脓肿：一般不手术治疗。 B.阿米巴性肝脓肿： 1.非手术治疗： （1）抗阿米巴药物：甲硝唑、氯喹、依米丁； （2）必要时反复穿刺吸脓； （3）全身支持治疗。 2.手术治疗 （1）经皮肝穿刺置管引流术，适用于： ①病情较重，脓肿较大，有穿破危险； ②非手术治疗无效。 （2）切开引流，适用于： ①非手术治疗无效，高热不退； ②继发细菌感染，综合治疗无效； ③脓肿已破入胸腹腔或邻近器官。
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