炎症性肌病，统称为肌炎，会累及多个器官和系统，包括肌肉、皮肤、肺和关节。尽管炎症性肌病尚未有统一的分类标准，但最常见的五种炎症性肌病是皮肌炎、免疫介导的坏死性肌病、重叠性肌炎（包括抗合成酶抗体综合征）、散发性包涵体肌炎和多发性肌炎。炎症性肌病的治疗手段虽然很多，但主要基于专家意见。本综述对成人中最常见炎症性肌病的分类和治疗进行介绍。
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成人炎症性肌病的分类皮肌炎皮肌炎患者通常表现为近端肌肉无力和皮肤病变，持续数周至数月。但一些皮肌炎患者只有皮疹而很少或没有肌肉受累。皮肌炎的特征性皮肤表现包括眶周紫癜，通常为水肿性皮疹（图1）和关节伸面的红斑病变（即Gottron征，图1）。通常情况下肌肉酶升高，肌电图显示肌病性表现。与其他类型的炎症性肌病一样，肌肉MRI扫描可发现因肌肉炎症或坏死引起的肌内T2高信号。此外，皮肌炎患者由于筋膜受累常常在单个肌肉周围出现T2高信号，这种特征在其他类型的炎症性肌病中较少见。肌萎缩和瘙痒也可能是某些患者的重要症状。
图1皮肌炎的临床特征和病理表现
患者为67岁女性，表现为肌肉无力。（A）天疱疮样皮疹和（C）Gottron丘疹；（B）肌肉活检显示束周萎缩（箭头）。此外，该患者抗-Mio2自身抗体阳性。
束周萎缩对皮肌炎来说特异性比较高（特异性90%），但缺乏敏感性（25-50%，图1）。束周人类粘液病毒抗性蛋白1和视黄酸诱导基因1阳性的诊断敏感性（71%和50%）比束周萎缩更敏感，而特异性一样。此外，组织活检通常可见浆细胞样树突状细胞、B细胞、CD4+T细胞以及巨噬细胞组织浸润。这些细胞通常围绕中等大小的血管并侵入肌束。然而，高达16%的皮肌炎活检未见浸润，但有明显的坏死，在病理学上与免疫介导的坏死性肌病无法区分。
膜攻击复合物的沉积和肌内毛细血管中微管内含物的存在是皮肌炎的早期表现。随着疾病的进展，也会发生毛细血管脱落。此外，与其他炎症性肌病一样，肌纤维肌膜上MHC-I分子表达上调。对于皮肌炎患者中，MHC-I分子表达上调和其他病理结果（如肌纤维变性、再生和坏死）在束周更为明显。
根据流行病学研究，大约70%的皮肌炎患者有皮肌炎特异性自身抗体并具独特的临床表型（表1）。
?抗Mi2核抗原自身抗体阳性患者表现为典型皮肌炎表现，包括近端肌无力和严重的皮肤表现。
?抗核基质蛋白（NXP）2自身抗体阳性者比其他类型的自身抗体患者更可能出现近端和远端肌肉无力、皮下水肿和吞咽困难。
?抗NXP2抗体阳性患者比其他类型的自身抗体患者更容易发生钙质沉着。
?抗NXP2或抗转录中间因子（TIF）-1自身抗体阳性的皮肌炎患者在诊断后3年内患恶性肿瘤的风险增加。因此，进行全面的癌症筛查和PET-CT扫描对这些患者尤为重要。
?抗SAE或MDA5自身抗体阳性的皮肌炎患者往往更易累及皮肤。
除皮肌炎的典型皮肤表现外，抗MDA5肌炎容易发生溃疡，通常在手指和手掌的屈面。（图2）大多数抗MDA5自身抗体阳性患者是微肌病性皮肌炎或无肌病性皮肌炎。此外，与其他抗体不同，抗MDA5阳性的患者经常出现快速进展性且有时为致死性的间质性肺病。所有怀疑间质性肺病的肌炎患者最初应行肺功能检查（包括一氧化碳扩散和吸气和呼气压力）和高分辨率CT扫描。间质性肺病的监测应依赖于周期性肺功能检查，随后的高分辨率CT扫描应限于评估患有肺部疾病的患者。
图2抗黑素瘤分化相关基因5综合征的临床特征和影像学表现
患者为52岁男性，表现为进行性呼吸困难2月。在急诊室检查显示低氧血症；抗黑素瘤分化相关基因-5自身抗体阳性。（A）高分辨率胸部CT扫描显示两肺均有肺泡浸润。排除了感染性和肿瘤性原因；（B）肘部可见特征性皮肤溃疡病变；（C）手指表现提示血管病变；（D）皮肌炎引起的红斑性皮肤改变。
据推测，遗传风险因素和环境因素可能引发皮肌炎。实际上，几个免疫遗传学危险因素（如2类HLA2等位基因）与皮肌炎的发病机制有关。紫外线照射也是皮肌炎的一个已知危险因素。但大多数具有已知遗传危险因素的人，即使是高紫外线照射也不会发生皮肌炎。无论何种原因，一旦患者出现皮肌炎，何种机制维持肌肉损伤和无力尚未明确。有研究显示部分肌肉损伤可能是由于内皮破坏引起的灌注不足引起。此外，干扰素也可能以某种方式介导束周萎缩。
免疫介导的坏死性肌炎免疫介导的坏死性肌炎是一种独特类型的炎症性肌病，其特征为近端肌无力、肌酶浓度异常高、肌病性EMG、肌肉活检显示坏死或再生、很少淋巴细胞浸润、无束周萎缩。典型的免疫介导的坏死性肌病肌肉活检还包括MHC-I表达上调、M-2巨噬细胞浸润和膜攻击复合物在非坏死纤维上沉积。肌外表现比较罕见且一般比较良性。
大约2/3免疫介导的坏死性肌病患者抗SRP或抗HMGCR自身抗体阳性。然而，大约20%的抗SRP和抗HMGCR阳性的患者肌肉活检可见淋巴细胞浸润，但是与坏死无法区分。近端肌无力、肌酶升高以及抗SRP自身抗体阳性被定义为抗SRP肌病，而近端肌无力、肌酶升高和抗HMGCR自身抗体阳性被定义为抗HMGCR肌病。根据这种分类，不需要特定的活检特征来进行分类。相比之下，对于自身抗体阴性的免疫介导的坏死性肌病患者仍需进行活检以分类。
抗SRP和抗HMGCR肌病具有很多相似的表现，如肌肉活检结果和高肌酸激酶浓度，以及很少肌外表现。此外，年轻患者肌肉病变更具侵袭性和难治性。但二者也有区别：
?首先，抗HMGCR肌病与他汀类药物使用相关，而抗SRP肌病与他汀类药物的使用无关。
?第二，抗SRP肌病比抗HMGCR肌病肌肉无力更明显。
?第三，抗SRP肌病坏死肌纤维数量高于抗HMPCR肌病。
?第四，间质性肺病更常见于抗SRP肌病。
?第五，抗HMGCR肌病和自身抗体阴性患者恶性程度更高。
?最后，抗HMGCR肌病很少累及心肌，但抗SRP肌病心脏表现率很高，对于心脏受累患者应行心电图和超声心动图。钆增强MRI扫描可以评估活动性心肌炎，心内膜心肌活检可以确诊。
关于免疫介导的坏死性肌病的免疫遗传风险因素，一项研究表明，2型HLA等位基因DRB1*08:03与抗SRP肌病有关，而DRB1*11:01与抗HMGCR肌病有关。他汀类药物抑制HMGCR的酶活性从而增加HMGCR水平是抗HMGCR肌病的危险因素。
免疫介导的坏死性肌病中肌纤维坏死的机制仍有待阐明。有研究认为鉴于膜攻击复合物沉积在非坏死纤维表面，抗SRP和抗HMGCR自身抗体可能直接致病。另外一项研究认为这些自身抗体可诱导肌肉萎缩、增加活性氧、细胞因子水平和抑制肌细胞融合。但抗SRP和抗HMGCR自身抗体不会诱导坏死，因此尚需要进一步研究揭示这两种自身抗体在体内的致病性。
散发性包涵体肌炎与其他类型的炎性肌病一样，散发性包涵体肌炎患者存在肌无力，并且通常肌酶升高和有肌病性EMG表现。然而，散发性包涵体肌炎在许多方面与其他炎症性肌病不同：
?首先，男性是女性的两倍。
?其次，散发性包涵体肌炎通常影响50岁以上的患者，而其他类型的炎症性肌病也可能发生在50岁以下的患者，包括儿童。
?第三，大多数散发性包涵体肌炎患者缓慢进展，数年后才出现无力，而在其他炎症性肌病中，进行性无力可在数周或数月内发生。
?第四，许多散发性包涵体肌炎患者肌无力可为非不对称性，而其他炎症性肌病常为对称性无力。
?第五，散发性包涵体肌炎患者通常有明显的膝关节伸肌无力以及远端无力，而其他炎症性肌病很少出现远端无力（晚期可出现）。
?第六，这些患者也可能有进行性吞咽困难。
?第七，抗NT5C1a自身抗体见于30-60%的散发性包涵体肌炎患者中，但也见于5-10%的多发性肌炎患者，15-20%的皮肌炎患者，10%的系统性红斑狼疮患者和12%的Sjdgren综合征患者。与其他类型的炎症性肌病不同，散发性包涵体肌炎与任何肌炎特异性自身抗体无关。
?第八，没有明确的证据表明免疫抑制使散发性包涵体肌炎患者获益，而其他炎症性肌病患者通常对免疫抑制有反应。最后，散发性包涵体肌炎MRI扫描的特征性表现是大腿前部严重受累。
散发性包涵体肌炎肌肉活检可见炎症、线粒体功能障碍和异常的蛋白质聚集（图3）。炎性浸润主要是CD8+T细胞，围绕和侵入非坏死的纤维。细胞色素氧化酶阴性肌纤维数量的增加和所谓的破碎红纤维的存在提示线粒体损伤，对于散发性包涵体肌炎具有重要提示意义（图3）。
图3散发性包涵体肌炎的临床特征和病理表现
患者为65岁男性，表现为缓慢进展的肌无力，肌无力包括远端肌。（A）查体可见股四头肌明显萎缩；（B）肌肉活检可见镶边空泡（黑色长箭头）和破碎红纤维（黑色短箭头）；（C）免疫组化染色可见p62阳性纤维。股四头肌图片由TomLloyd博士（美国马里兰州巴尔的摩约翰霍普金斯大学医学院神经病学系）提供。
通过Gomori-trichrome染色可见镶边空泡，为散发性包涵体肌炎的标志表现（图3）。虽然一些遗传性肌病患者也有镶边空泡，但它们的存在有助于区分散发性包涵体肌炎和其他炎症性肌病，因为这些空泡不存在于其他类型的炎症性肌病中。至于镶边空泡的形成机制，有研究显示与自噬功能受损有关。
散发性包涵体肌炎肌肉活检也可见其他细胞质包涵体，如使用刚果红和偏振光可以观察到淀粉样蛋白的细胞质积累。这些结构包括与β-淀粉样蛋白相关的和淀粉样蛋白相关的分子p-分泌酶1和γ-分泌酶，在散发性包涵体肌炎患者的血浆中增加。其他蛋白质的细胞质聚集，包括磷酸化神经丝、p62和TARDNA结合蛋白43也可见于肌肉活检组织中（图3）。
抗NT5C1a自身抗体虽然不是散发性包涵体肌炎所特异，但其与疾病严重程度和死亡率相关。此外，抗NT5C1a自身抗体可能直接导致肌肉损伤。因此，这种自身抗体的存在和T细胞的浸润提示自身免疫可能为散发性包涵体肌炎的病理学基础。而细胞质内异常蛋白的存在提示可能的退行性过程促进疾病的发生，免疫抑制对于散发性包涵体肌炎患者无效进一步支持该假设。
重叠性肌炎重叠性肌炎是一种与其他结缔组织疾病相关的自身免疫性肌病。自身免疫性肌病也可发生在其他自身免疫性疾病患者中，例如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、干燥综合征或系统性硬化症。这些患者中的许多也具有特征性自身抗体。
最具代表性的重叠性肌炎是抗合成酶抗体综合征，即自身抗体靶向氨酰tRNA合成酶。其中，抗组氨酰tRNA合成酶（抗-Jo1）、抗苏氨酰tRNA合成酶（抗-PL7）和抗丙氨酰tRNA合成酶（抗-PL12）最为常见。具有任何一种这些自身抗体的患者可被定义为抗合成酶抗体综合征，并且通常具有以下一种或多种特征：炎性肌病、间质性肺病、关节炎、雷诺氏综合征、发热或因手掌皮肤高度角化、干裂的“技工手”（图4）。
图4抗合成酶抗体综合征的临床特征、影像学和病理学表现
患者为45岁女性，表现为无力和呼吸困难。（A）高分辨率胸部CT扫描显示间质性肺病；（B）患者手部呈“技工手”表现；（C）肌肉活检显示束周存在坏死和再生的肌纤维（箭头）；（D）免疫组化染色可见束周MHC-I阳性。此外，该患者血清抗-Jo1抗体阳性。
抗合成酶抗体综合征患者也可出现类似于皮肌炎的皮疹。值得注意的是，并非所有抗合成酶抗体综合征患者都有肌肉无力。事实上，大约90%的抗Jo1自身抗体患者有炎症性肌病，高达50%的抗PL12自身抗体患者存在间质性肺病，但没有肌肉受累。此外，抗Jo1抗体阳性患者肌无力比抗PL12自身抗体阳性患者更严重，后者有更严重肺部受累（表1）。
抗合成酶抗体综合征肌病的表现与皮肌炎相似，包括近端肌无力、肌酶升高和肌病性EMG。抗合成酶抗体综合征患者的肌肉MRI扫描可见T2高信号，但未见特异性表现。肌肉活检可以显示类似于皮肌炎的束周萎缩。但抗合成酶抗体综合征患者的肌肉活检可见束周坏死纤维的数量多于皮肌炎。此外，这些活组织检查中大多数显示肌动蛋白核聚集，该现象未见于其他炎症性肌病。
抗多发性肌炎-Scl或抗Ku自身抗体与系统性硬化症患者的炎症性肌病相关。同样，抗U1核糖核蛋白阳性的结缔组织病患者可伴有肌炎和其他系统性硬化症的其他表现（如硬皮病），也可以有系统性红斑狼疮样特征，如肾小球肾炎，通常伴有抗DNA自身抗体（表1）。散发性包涵体肌炎可与Sjdgren综合征有关，尤其是对女性有遗传倾向。
多发性肌炎多发性肌炎的定义是存在肌肉无力、肌酶升高、肌病性肌电图特征和炎性CD8+T细胞浸润，不伴有其他上述分类（即皮肌炎、免疫介导的坏死性肌病、重叠肌炎或散发性包涵体肌炎）的表现。根据特征性临床表现、血清学特征和肌肉活检结果，许多以前被归类为多发性肌炎的患者现在可以被认为抗合成酶抗体综合征、免疫介导的坏死性肌病或散发性包涵体肌炎。即使对于真正患有多发性肌炎的患者，诊断也是排除性，应密切监测这些患者新的临床特征。
炎症性肌病的管理炎症性肌病的治疗仍然是一个挑战。由于患病率低、表型多样以及病程多变，目前尚缺乏标准化治疗方案。
非包涵体肌炎皮肌炎、免疫介导的坏死性肌病、重叠性肌炎和多发性肌炎被认为是非包涵体肌炎。尽管免疫抑制剂是炎症性肌病的主要治疗手段，但鲜有随机对照试验报道。因此，治疗方案主要基于临床实践和病例系列及专家意见。
糖皮质激素是治疗炎症性肌病的一线药物，但由于其副作用（如骨质疏松症、高血压或体重增加），很少用作单药治疗。最常用的皮质类固醇激素是泼尼松，开始剂量常为每天0.5-1mg/kg，最大剂量为每天80-mg。在严重的情况下，可以先甲基强的松龙mg-1g冲击治疗3-5天（表2），然后泼尼松维持4-6周后减量。初始剂量和减量速度均未得到充分研究，因此治疗依据临床判断。
其他用于治疗炎症性肌病的免疫抑制剂包括甲氨蝶呤（口服或皮下10-25mg/周）和硫普沙宁（2-3mg/kg/天）用于硫代嘌呤甲基转移酶活性正常的患者；或者霉酚酸酯（2-3g/天）、环孢素（3-4mg/kg/天）、他克莫司（0.06mg/kg/天）和静脉注射免疫球蛋白。这些药物通常与激素联合应用以减少其剂量。
但药物的选择需结合临床实际：
?甲氨蝶呤可用于治疗肌无力和关节炎，但对于肌炎相关的间质性肺病应小心，因其可能具有肺毒性。
?钙调神经磷酸酶抑制剂（如环孢素和他克莫司）可改善皮肌炎的皮肤表现，可与霉酚酸酯联用于肌炎相关的间质性肺病的治疗。然而，这些药物在老年高血压患者中应慎用，因为这些药物有潜在的肾毒性及对血压的影响，应根据血清浓度调整剂量。
?环磷酰胺可用于严重或快速进展性间质性肺病的患者，但可损害生育能力。
静脉注射免疫球蛋白（2g/kg/月）对皮肌炎有效。静脉注射免疫球蛋白似乎也对免疫介导的坏死性肌病有效，特别是对于抗HMGCR肌病。此外，有研究显示皮下免疫球蛋白可以替代静脉给药（表2）。
由于存在难治性非包涵体肌炎，生物制剂在炎症性肌病中的潜力越来越得到重视。针对利妥昔单抗（迄今为止只对该药进行了随机对照试验）在难治性皮肌炎和多发性肌炎的研究显示例（83%）的患者有改善。随后的研究显示利妥昔单抗对抗合成酶抗体综合征、抗-Mi2或抗SRP自身抗体阳性患者有益。对于肌炎相关间质性肺病，利妥昔单抗在耐受性和副作用方面优于环磷酰胺（表2）。
肿瘤坏死因子抑制剂，如依那西普、英夫利昔单抗、阿巴西普（T细胞抑制剂）、托珠单抗(IL-6拮抗剂)、anakinra(抗IL-1抗体)、alemtuzumab(抗CD52抗体)、tofacitinib和ruxolitinib(JAK抑制剂)的使用仍有待进一步研究证据探索。
散发性包涵体肌炎散发性包涵体肌炎尚无有效的药物。免疫抑制剂对于散发性包涵体肌炎也无明显疗效。阿仑单抗有降低关键生物标志物（IL-1p或MHC-I）的趋势，但迄今尚未得到进一步证实。两项小型临床试验显示bimagrumab和follistatin可以改善大腿肌肉体积和6分钟步行试验，但未显著改善肌肉力量。针对西罗莫司疗效的随机对照试验虽然未显示出能改善肌力，但可改善6分钟步行试验。
其他涉及不同机制的药物也有研究报道。如Oxandrolone（一种合成代谢类固醇）和辛伐他汀，（一种降胆固醇药物）在小型临床试验中没有显示出有效性。关于arimoclomol和那他珠单抗的随机对照试验正在进行中。
严重患者的管理临床上有些患者需要不同的治疗管理，如当患者出现严重的无力、吞咽困难或快速进展间质性肺病时。严重无力是免疫介导的坏死性肌病的特征，但也可能发生在所有类型的炎症性肌病中。此外，严重的肌无力可引起急性并发症，如由于呼吸肌无力而发展为限制性肺病，或严重吞咽困难。有证据表明肌肉组织的萎缩和脂肪替代是在疾病发作后即出现。因此，延迟治疗会导致长期残疾。
因此，在这些情况下，三种药物联合治疗的方案应考虑为初始治疗方案，并应包括高剂量皮质类固醇激素、二线药物（通常为硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、他克莫司或霉酚酸酯）和静脉注射免疫球蛋白。利妥昔单抗应考虑用于难治性疾病患者（专家意见）。
对于存在吞咽困难的炎症性肌病患者，除包涵体肌炎以外应该接受三种药物联合治疗的方案。静脉注射免疫球蛋白已被证明可以改善吞咽困难。对特定患者，主要是散发性包涵体肌炎患者，以及其他类型的炎症性肌病出现极度严重的吞咽困难患者，局部治疗如环咽肌切开术、咽食管球囊扩张和上食道括约肌肉毒素注射可改善危及生命的吞咽困难。
快速进展性间质性肺病是与抗MDA5自身抗体相关的皮肌炎的标志，但也可见于其他类型的炎症性肌病。研究显示约50-60%的抗MDA5阳性炎症性肌病在疾病发作后不久就会发生间质性肺病，这些患者中大多数（85%）呈快速进展性。
因为30-50%快速进展性间质性肺病患者在肺病发病后的第一年内死亡，因此对于抗MDA5自身抗体阳性的患者，即使是轻度间质性肺病患者，也应该在疾病初期给予糖皮质激素和二线免疫抑制剂（如他克莫司或霉酚酸酯）进行强化治疗并密切北京中科癜风医院好嘛北京白癜风医院医师