20世纪80年代初期Trunkey总结出了创伤死亡曲线的3个峰，第1高峰见于伤后1h内（约占45％），第2高峰见于伤后数小时内（占34％），第3高峰常在伤后1～4周内（约占20％）。该观点影响深远，是高级创伤生命支持教程的重要基础理念。但年Demetriades等分析例创伤死亡患者数据，没有观察到典型的3峰曲线。年Knegt等仅观察到伤后1h的单一显著高峰，其后曲线急剧下降。以后多项研究也得到类似结果。严重创伤死亡的时间曲线与致伤机制、年龄、受伤部位、伤情严重度及创伤救治体系密切相关，随着创伤救治体系和技术的进展，降低了第2、3峰中可防止死亡者的死亡率，从而呈现单峰模式。我国创伤死亡模式一段时间内仍然适用三峰曲线，应努力完善救治体系、普及先进技术、缩短伤后确定性手术时间等，降低脓毒症、MODS等发生率，可望尽快首先在各大城市等发达地区将3峰模式转变为单峰模式。
1.2多发伤及救治模式
多发伤是最常见的严重创伤，死亡率远高于单发伤。据1组-年的创伤数据库统计例多发伤，与同期单发伤比较分析，合并多发伤的骨关节损伤、颅脑损伤、胸部损伤和腹部损伤的死亡率分别为15.9%、32.4%、29.6%和36。3％，均较单一的骨关节损伤、颅脑损伤、胸部损伤和腹部损伤的2.1%、15.3%、7.0%和5.3%显著升高。多发伤概念仍有待统一，首先是何为“多”？即解剖部位的划分，由于AIS-ISS的引进和普及，已经将其从AIS的9个部位（头、面、颈、胸、腹和盆腔、脊柱脊髓、上肢、下肢、体表）统一到ISS的6个部位上来（头颈、颌面、胸、腹、四肢及骨盆、体表）。但多发伤更强调的是多处损伤病理生理的叠加效应，故有一个损伤严重度的问题，尚无统一标准。主要有3种观点：我国学者多主张有1处为重伤（AIS≥3），即多发伤ISS≥10；国外有专家提出需2处以上为重伤（AIS≥2分），即ISS≥18；也有认为是2处以上创伤，ISS≥16，伴明显的全身反应和脏器功能损害即为多发伤。由于多发伤救治涉及多部位、多学科，这与现代医学的专科化、专病化趋势产生了明显的矛盾，尤其不能满足黄金小时内给予确定性处理的要求。由多学科医师组成的团队全程负责其急诊复苏、紧急手术、重症监护治疗、稳定后的确定性手术的整体化救治已经成为新的标准模式，是提高严重创伤院内救治的基础，医院创伤救治模式建设的方向。
1.3严重创伤复苏及复苏性手术
复苏指生物体或离体的器官、组织或细胞等在生理机能极度减缓后又恢复正常的生命活动。一般概念上的复苏术指呼吸心跳骤然停止时所采取的一切急救措施。严重创伤面临气道、呼吸和循环功能衰竭，其紧急救治具有复苏的性质，骨折固定、剖胸、剖腹手术等本身都是复苏的组成，存在持续出血的创伤患者必须手术，出血的“龙头”不关闭复苏就到达不了终点，此即为复苏性手术的概念，也是创伤手术区别于其他外科手术的基本理念。
2严重创伤院内伤情评估策略及质量控制
严重创伤由于伤情（损伤后出血量、休克程度、脏器功能失代偿程度等）随时间而显著变化，故称为“时间敏感性疾病”，救治的关键是尽快稳定生命体征，而不是所有损伤的确定性处理，故基本原则是“先救命后救伤”。所以与疾病的“诊断”不同，创伤称为“伤情评估”，强调在短时间内做出判断，是动态和变化的过程，既允许早期认识威胁生命的损伤而忽略不危及生命的损伤，也可能实施多次计划性或非计划性的手术。
2.1伤情评估策略
不同的救治阶段，创伤评估的重点应有所区别：（1）初次评估，入院到紧急手术救治阶段，重点是通过简单查体发现气道、呼吸和循环等威胁生命的损伤；根据致伤机制评估可能存在的隐匿严重损伤；通过CRASHPLAN系统评估主要损伤，避免遗漏严重的威胁生命的损伤；条件具备时通过影像学手段进行精确评估，从根本上降低延迟和漏诊的风险，我们尤其推荐能在数分钟内、单一检查地点、单一检查体位完成多部位多系统检查的多层螺旋CT[9]。（2）2次评估，紧急手术后的重症监护阶段，包括复苏无效原因的寻找和明确身体各部位明显的、需要手术等处理的损伤。没有明显外出血，剖胸或剖腹手术止血后液体复苏无反应，或不能维持生命体征稳定时提示有持续失血，应尽快明确束缚（cramp）复苏效果的损伤部位：C（chest，胸部）、R（retroperitoneum，腹膜后）、A（abdomen，腹腔）、M（missedlong-bonefracture，漏诊的股骨骨折）和P（pelvic，骨盆）。其他还包括留置尿管、胃管（必要时）、监护、影像学检查。头、胸、骨盆和四肢通过动态影像学检查基本解决了诊断问题，而伴有腹部损伤的多发伤死亡率在所有多发伤中最高（33%～64%），原因之一就是腹部损伤诊断的困难性，其中肠道又是最难者。我们年7月至年3月间收治严重多发伤（ISS≥16）例中漏诊肠道损伤的有15例（占3.53%），且不乏结直肠全层破裂、横断伤漏诊数十天者，应特别重视。（3）3次评估，可以是在手术室、外科病房或重症监护科，应从头到脚（headtotoe）检查，避免遗漏。实际上患者在救治过程中的再次评估是连续的，可能反复多次。
2.2院内伤情评估质量控制
遵循标准化、高效率的伤情评估策略可以避免超过60%的漏诊[10][5]，要做到伤情评估“既快又好”，其质量控制包括以下2个方面：（1）时间指标，各种损伤评估断时间标准不能一概而论，应区别不同损伤设定不同时间指标，如对于张力性气胸应立即安置胸腔引流，而避免行X线检查；股动脉损伤应在数十分钟内评估并及时手术以保留肢体；肠道损伤应在数小时内确诊手术以避免严重腹腔感染。虽然有争议，但笔者认为创伤漏诊应是入院24h后明确的损伤[11]，且不包括颅内迟发性血肿、损伤并发症等。（2）质量指标，由于未及时发现损伤，救治中未采取相应的措施，导致一定的功能障碍等后果[12]。如果胸部钝性伤仅诊断肋骨骨折，未诊断肺挫伤，康复过程中未出现ARDS，则遗漏肺挫伤不算漏诊。
3严重创伤院内紧急救治相关策略及质量控制
3.1时间策略
速度是创伤救治的灵魂，黄金小时的概念要求努力缩短受伤到确定性手术的时间，黄金小时并不是指60min，而是每位患者确定性治疗后取得满意预后所允许的时间。气道有问题的患者可能短致数分钟，Ⅱ～Ⅲ级脾损伤可能数小时，约60%的创伤死亡发生在这一关键阶段。在院内救治中主要包括3个时间范畴：（1）院内术前时间，首先是建立和完善院前救治、转运、指挥中心与急诊科的信息传输系统，在“时刻准备着”的基础上力争在伤员到达前进一步做好准备；其次是建立专业的创伤外科医师负责的严重创伤救治模式，避免术前各科会诊等耽误时间。（2）手术中时间，严重创伤救治应避免因过长的手术时间和繁琐的手术操作等导致2次打击，此时首次手术应简单有效；当然如果伤情较轻，应该1次完成各种损伤的确定性处理，而不是计划性分期手术。（3）复苏时间，包括扩容、手术等在内的复苏措施应使休克患者尽快到达复苏终点，包括血乳酸、碱剩余、体温、凝血功能等正常，最大限度避免脏器并发症，为计划性再次手术奠定条件。
3.2损害控制策略
损害控制策略是一系列主动的、有计划的、分期的策略，其应用范围从早期的腹部损伤扩展到周围血管、胸部、颅脑及骨关节损伤等，已经提出了损害控制性开颅术、损害控制性剖腹术、损害控制性骨科等概念；应用技术从单纯的主动计划性分期手术减少手术带来的2次打击，扩展到避免液体复苏、机械通气等各种医疗技术应用不当带来的2次打击，也提出了一系列的新的概念，如损害控制性复苏、损伤控制性机械通气等[7,14]。所以损害控制不仅仅是外科医师，也是急诊、麻醉和重症监护科医师应贯彻的策略，尤其是涉及到多学科的多发伤等的损害控制问题，如损肺损伤合并长骨骨折时，髓内容物的暴露和操作可能使脂肪从骨折部位释放入循环，最终脂肪栓塞肺脏和其他重要部位，应用髓内针的手术固定会有更高的肺并发症发生率，而外固定和预防性机械通气会减少术后并发症和肺衰竭的发生率。
3.3VOCIP流程
West等在年提出了多发伤救治的VIP程序，即按通气（ventilation）、灌注（infusion）和搏动（pulsation）顺序救治，在救治严重伤员的过程中发挥了重要作用，由于创伤救治中急诊手术的重要性，增加了控制出血（controlbleeding）和手术（operation）。
3.4院内紧急救治质量控制
严重创伤救治的目标是最大限度降低死亡率、伤残率和并发症发生率，其质量控制包括以下2个方面：（1）时间指标：院内术前时间应控制在30～50min以内，笔者制定了“严重创伤院内紧急救治程序”，规定了启动阈值、各环节工作和具体负责人、盖专用标志的各种申请单，将病危、麻醉、手术和输血等知情同意书合四为一，救治例严重创伤（AIS平均3.67，ISS平均22.35），院内术前时间平均43.5min，救治成功率95.56％。缩小负责创伤救治的外科、急诊科和手术室空间距离小，减少术前会诊环节,也是缩短院内术前时间的基础。其它的时间指标包括:损害控制手术时间应限制在90min以内；到达终点的复苏时间应在2d以内。（2）质量指标[15]：受多种因素的影响，国内外均无确定的各年龄段、各伤类、各严重度创伤的规定救治成功率。医院的严重创伤患者均有获救的机会，即应将总体创伤院内死亡率控制在较低水平。另外，渡过休克复苏阶段的危重患者，也应控制脓毒症、MODS等并发症的发生率。其它质量控制指标还包括各类损伤的确定性救治成功率、功能障碍发生率、再手术率、重症监护科时间和总住院时间，各类损伤的卫生经济指标等。将重伤员集中在创伤专家手中可显著提高救治水平[13]，主要是会诊、决策环节的改进和救治经验的积累。完善我国各级医疗单位的创伤数据库是一浩大的历史工程，但可能是很好解决创伤救治质量控制的唯一途径。
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