患儿，男，5岁9月，因「发热咳嗽两天」于.1.PM收入院。
病历摘要
现病史
患儿于2天前无明显诱因出现发热，咽痛，咳嗽，呈阵发性痰咳，最高体温：40.0℃，无气喘，无呕吐、腹痛、腹泻、惊厥，就诊于附近门诊，给予口服「橘红止咳颗粒，布洛芬混悬液，阿莫西林克拉维酸钾片」（剂量不详）治疗2天，无效，持续高热，咳嗽次数增多，为进一步诊治入住我科。患儿发病以来，精神欠佳，食欲差，无皮疹，大小便基本正常。
流行病史
家中父母无感冒病史，患儿所在幼儿园有6-7例发热，咳嗽请假。
流感疫苗接种史
两个月前未接种流感疫苗。
入院查体
体温：37.5℃，脉搏：次/分，呼吸：30次/分，体重：20公斤，神志清楚，精神不振，面色正常，咽部充血，扁桃体Ⅱ度肿大，颈部无抵抗，双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音，未闻及中小水泡音，心前区无隆起，心界不大，心率：次/分，律齐，各瓣膜听诊区及胸骨左缘未闻及杂音，腹软，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，四肢活动好，肌力，肌张力正常。神经系统未见异常体征。
辅助检查
01.29：
血常规：降钙素原：0.09ng/ml，C反应蛋白：＜5mg/L，支原体：阴性。
肝功能：谷草转氨酶、谷丙转氨酶、乳酸脱氢酶正常。
01.30：
入院诊断
1.社区获得性肺炎；2.流感？
总结病例特点
学龄前期儿童，发热、咽痛、咳嗽为主要症状，双肺可闻及痰鸣音。胸部X线提示双肺可见斑点状阴影。外周血白细胞不高，降钙素原正常，肺炎支原体阴性。在流感季发病，未接种流感疫苗，所在幼儿园班级有流行性感冒病例。
诊治经过
治疗：
患儿在流感季发病，有流感接触史，不除外流感。但我院不能做快速流感检测，也没条件做呼吸道病原检测。虽然发热超过48小时。重点给抗流感病毒奥司他韦颗粒45mg每日两次，进行治疗。其次：给予第三代头孢，控制细菌感染。静滴头孢噻肟1g，每日两次。再次：布地奈德+干扰素雾化。抗病毒，减轻炎症反应。
病情变化：
患儿入院治疗第二天下午体温正常，未再发热，咳嗽次数减少，咽痛减轻，精神状态，食欲明显改善。查尿常规正常，无腰痛，血尿等症状。
入院第四天（.02.02）:
09：00：患儿仍有单声痰咳，无发热、喘息、呕吐等，无呛咳，吞咽障碍，食欲及大小便正常。查体：体温正常，精神可，面色正常，咽部充血减轻，双肺呼吸音粗，可闻及少许痰鸣音，心率：次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，复查便常规正常。
患儿自述腿疼，让患儿下床走路时发现患儿不敢大胆迈步，呈胆怯步态，双下肢活动略受限，查体：用手挤压双侧腓肠肌，患儿有疼痛，四肢末梢暖，双下肢肌力被动受限，及肌张力正常，双膝关节，双踝关节活动好。膝腱反射正常。双侧巴氏征，布氏征均阴性。其父认为是昨晚着凉，嘱家长予以物理按摩及温水浸泡，继续原方案治疗，观察患儿病情变化。
18：00：患儿经物理按摩及温水浸泡后，疼痛较前缓解，但仍感双下肢无力，不能正常下床活动。追问病史，其母诉患儿昨日双下肢皮温不一致，详细查体：双眼裂正常，闭合好，口角无歪斜，伸舌居中，无颅神经受损表现。
考虑肌无力急性迟缓性麻痹，原因有两个：
其一：病毒感染引起的感染性多发性神经根炎；该病好发于儿童，男略多于女，病情进展迅速，临床特征是急性进行性对称性麻痹，多为上行性进展，常有颅神经受累，重症可出现呼吸机麻痹。需进一步查脑脊液观察有无脑脊液蛋白细胞分离。
其二：腓肠肌肌炎或肌神经损伤？入院时查肌酶，乳酸脱氢酶、肌酸磷酸激酶、谷草转氨酶均正常，不支持肌炎诊断。
因我院不能做肌电图，家长对腰椎穿刺有顾虑。医院进一步诊治。
出院诊断
1、社区获得性肺炎；2、肌无力原因待查：急性迟缓性麻痹？
转院记录：
医院：医院。
入院时间：年2月3日00时03分，出院时间：年2月6日09时00分。
转入医院后，在急诊科做甲乙流快速检测为乙流强阳性。收住传染科。
门诊诊断
1.（乙型重型）流行性感冒；2.肌炎。
02.03辅助检查
血常规：白细胞：6.09×10^9g/L，中性细胞比：49.8%，淋巴细胞：45.6，血小板：×10^9g/L。
降钙素原：0.ng/ml；C反应蛋白：＜0.80mg/L；血红蛋白：g/L，肺炎支原体：阴性。患儿咽部分泌物病毒检测回报：乙流病毒阳性。肌酶检查：谷丙转氨酶U/L，谷草转氨酶U/L，碱性磷酸酶0U/L，乳酸脱氢酶U/L，肌酸激酶U/L，肌酸激酶同工酶U/L。血钾、血钠、血氯正常。肌酶明显增高。肌电图提示肌炎。
最终诊断
流行性感冒（乙流），肌炎。
临床感悟
以往经验认为流感损伤呼吸道感染较严重，由于细胞坏死，痰液粘稠，形成痰栓，堵塞呼吸道，出现呼吸窘迫综合征。重症多为病毒性脑炎，患儿持续高热，头疼，呕吐，惊厥，昏迷。该患儿入院诊断为支气管肺炎，因当时正值流感季，患儿在幼儿园有流感接触史，高度怀疑流感。虽然患儿发热已超过48小时，还是按照流感处理。在抗生素治疗的基础上加奥司他韦治疗，两天后体温正常，咳嗽次数减少，临床症状有所缓解，但双下肢出现疼痛，腓肠肌疼痛明显，行走障碍，入院时查肌酶在正常范围。开始认为急性迟缓性麻痹（感染性神经根炎），当时没考虑到病毒感染引起的肌炎，后经医院确诊为流感引起的肌炎，后经康复治疗三月后，症状基本恢复。
肌炎考虑与流感病毒感染有关，或流感病毒感染后自身免疫性肌炎。
肌炎和肌神经损伤二者的鉴别：其一：肌炎时，肌细胞破坏，激酶增高。
其二：肌电图表现不一样，肌炎为肌肉损伤，肌神经表现为神经损伤图形。
其三：临床表现区别不大，神经损伤主要表现为肌力下降，肌痛不明显；肌炎既有肌力下降（被动性），又有肌痛明显。
该患儿先有流感病毒感染，5天后出现腓肠肌肌肉疼痛，肌力下降不明显。感染初期检测肌酶不高，肌痛出现后复查肌酶明显增高。肌电图显示肌肉损伤表现。
经验教训
1、在流感季，高度怀疑流感的肺炎年长儿童，不能只想到呼吸系统受损，脑组织受损，要想到感染后的自身免疫性损伤。2、查体，问病史不详细，依据家长的思路，对疾病没有作出及时诊断。3、出现肌痛后，未及时复查肌酶各项指标，对该病没有足够认识。
作者介绍
陈素英
主任医师，晋城地区泽州县妇幼保健院业务副院长。山西省围产医学委员会委员，新生儿科专业委员会委员，晋城市儿科专业委员会委员，晋城市优生优育协会秘书长。对于小儿常见病、疑难病有丰富的临床经验和独到的见解，专注于小儿肺炎、腹泻的诊疗，于今年9月29日通过了《山西省健康教育师》竞赛，获取了专业讲师资格。
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