社区获得性肺炎
14修园赖俊宜
病历患者林××，男，72岁。因“反复咳嗽、咳痰1月余，加重1周”入院。缘于50天前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，咳嗽较剧烈，痰色黄粘稠，不易咳出，无痰中带血，无粉红色泡沫痰，无鼻塞、流涕、咽痛、声嘶，未予在意，近几日咳痰加重，痰色黄稠。遂就诊于我院门诊，胸部CT示：1、肺部斑片状改变，考虑炎症；2、两肺局限性气肿伴两上肺多发性肺大泡，考虑“双肺炎症”。
查体：体温：36℃，脉搏：87次/分。神志清楚，全身浅表淋巴结无肿大及压痛。胸廓正常无畸形，呼吸运动正常，肋间隙正常，左下肺呼吸音低，闻及湿性啰音，未闻及干性啰音及胸膜摩擦音。
考虑患者社区感染性肺炎，治疗上经验性给予“莫西沙星”抗感染，“多索茶碱片+孟鲁司特钠片+吸入用复方异丙托溴铵溶液+吸入用布地奈德混悬液”平喘，“盐酸氨溴索+乙酰半胱氨酸”化痰，“复方甘草口服液”止咳药后，患者咳嗽、咳痰症状好转，复查炎症指标也较之前有所下降。
二、社区获得性肺炎的诊治思路
第一步：
根据患者的临床症状和检查检验判断CAP诊断是否成立，同时注意与肺结核、急性肺脓肿等特殊感染，及非感染的一些疾病相鉴别。
第二步：
评估CAP病情的严重程度，选择治疗场所，即门诊随诊或住院治疗，对于重症肺炎则应选择ICU治疗。常用的有CRUB-65评分，即从意识、尿素氮、呼吸、血压、年龄这五点进行评估。而重症肺炎的诊断标准虽然目前许多国家制定的各有不同，但都注重肺部病变的范围、器官灌注和氧合状态。
第三步：
合理安排痰培养、呼吸道病毒筛查、真菌抗原、结核筛查等病原学检查，尽可能确定病原体。对于无痰的患者可以用高渗盐水雾化帮助排痰。一般来说，呼吸道标本最好是在抗生素应用前采集，但实际上有时会出现由于患者心情急切，医生为了稳定病情而先经验用药的情况，来不及在第一时间进行痰培养，导致后续的治疗全靠“猜”，若是治不好只能扩大药物覆盖范围，治好了也难以确定其原理。
第四步：
及时启动经验性用药的方案，但也要注意正确的诊断是该方案的前提，不能为了追求“早”而忽略了必要的鉴别诊断。对于一些门诊的轻症肺炎可以只口服阿莫西林。年的一项针对我国11家医院的调查研究显示，我国肺炎链球菌对大环内酯类药物的耐药率超过90%，因此在我国一般不单独使用大环内酯类药物，可以单用喹诺酮类或是联合使用头孢+大环内酯，如果是重症肺炎则可以用厄他培南+大环内酯。联合用药一般在以下情况使用：一是重症感染，因为患者病情严重，容错率低；二是多耐药菌感染；三是结核，因为单用药易形成耐药。
第五步：
评估CAP经验性抗感染治疗效果。非重症CAP在治疗后72小时后重新评估，切忌用药时间不久就因为治疗效果不佳而仓促换药，否则不仅换药无效，还可能导致病菌耐药。但对于重症肺炎患者则需要在24~48小时内评估病情，防止病情恶化。经验性用药常在病原学检查之前，但是如果症状明显改善，即使用药与后续病原学检查结果冲突，仍可维持原有治疗。
第六步：
治疗后随访，并进行健康宣教，比如平时戒烟、避免酗酒、保证充足营养、保持口腔健康。由于肺部吸收需要一定时间，所以影像学评估病情多在1个月后，1个月内则以检验为主。
文字：赖俊宜
文编：林静柠
编辑：林斯宇
图片来源：百度图片
审核：郭冰盈黄聪胡力琪方育涵
指导老师：杨雯
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