之空中课堂（10）
一、概念及认识
血管性痴呆（VAD）是指由于一系列脑血管因素（梗死、低灌注、出血等）或心血管疾病的原因，因缺血性脑组织缺氧或出血性脑损害所导致的认知丧失。是老年性痴呆症中最常见的类型之一，仅次于家族遗传性痴呆，即阿尔兹海默病（AD）。
在近年来，随着我国老龄化的到来，血管性痴呆的发病率在明显的增加，给家庭和社会带来了沉重的负担。随着大量的科学研究已经证实，目前对血管性痴呆的诊断和认识已明显滞后和局限，不能涵盖与所有血管因素有关的各种水平的认知障碍。所以，很有必要我们对既往的概念和认识要有一个重新的认识和完善并加以重视。
二、危险因素
血管性痴呆的危险因素包括可干预的血管性危险因素和不可干预的人口学和遗传因素。
血管性危险因素包括高血压、糖尿病、心脏病与房颤等常见疾病，另外研究发现过多的多饱和脂肪酸摄入和多种维生素(如抗氧化荆，维生素C、E，胡萝卜素和B族维生素)相对摄入不足，都是本病的高危因素。而高同型半胱氨酸血症与卒中发病相关。吸烟、大量饮酒都会增加卒中的危险，并与卒中后的认知功能障碍相关。
不可干预因素包括年龄、性别、种族及受教育程度等，都与认知功能损害有关。痴呆的患病率随年龄的增长而增高，有报道在55岁以上患者中，年龄每增加10岁，痴呆患病率即增加1倍。男性患病率比女性高，非白种人比白种人患病率高。受教育程度低也是明确的危险因素。
还有一个不可忽视的就是遗传因素：目前研究比较明确的是Notch3基因，它定位于第19号染色体的短臂。突变可导致血管平滑肌细胞变性。从而加速动脉粥样硬化的形成，提高VD患病危险。
三、分类
血管性痴呆不是单一疾病的实体，而是一大类疾病的总称。它的临床表现因血管病变的性质、数量大小和部位的不同而复杂多样。有必要进行进一步的分类而有利于进行早期超早期的诊断和有效治疗。血管性痴呆包括多发性梗死性痴呆、关键性部位梗死性痴呆、低灌注性痴呆、出血性痴呆、皮质下缺血性痴呆、特殊动脉疾病性痴呆六种类型。
多发性梗死性痴呆是血管性痴呆最主要的类型，是大脑双侧多发性梗死的结果，常有一次或多次卒中病史，表现为有局灶神经症状、体征(如偏瘫、失语、偏盲)、假性球麻痹、可能伴有语言障碍、小步态、强哭强笑、巴彬斯基征阳性、自制力丧失等症状。CT可发现大脑的双侧有低密度阴影，伴一定程度的脑皮质萎缩，但不常见脑室扩大。
单发性梗死性痴呆为脑动脉主干闭塞，一次发病即可导致痴呆，其次脑的关键部位如海马、丘脑、角回、尾壳核、基底前脑-基底下丘脑结构、苍白球及左半球与人的学习、语言、认知等功能有关的区域，一次梗死后，即使小面积也可引起痴呆。最为人们所知的是双侧丘脑梗死导致的具额叶特征的痴呆。小血管性痴呆包括多发性腔隙梗死、B脑淀粉样血管病等导致的痴呆。
低灌注性痴呆常为急性脑血流动力学改变导致分水岭脑梗死。例如心脏骤停，缺水性脑内动脉交通循环不良或严重低血压而引起的大脑缺血，继而出现脑组织损伤，产生痴呆的症状。
出血性痴呆这一类痴呆由出血和血管瘤所致，包括硬膜下出血，蛛网膜下腔出血，高血压性血管病变所致的血管破裂，血管瘤和血管炎引起的脑血管破裂等。但蛛网膜下腔出血后正常颅压脑积水导致的痴呆是否包括在内还尚有争议。
其他机制引起的痴呆包括原因不明和罕见的脑血管病引起的痴呆，如烟雾病和先天性血管异常等合并的痴呆等。特殊动脉疾病性痴呆----白质脑病。
四、病理机制
血管性痴呆主要与脑血管病变导致局部或全脑缺血或缺氧后引起脑部特定神经组织的损害有关。因此对于血管性痴呆而言，存在着脑组织的血供不足和一般性脑神经元缺血缺氧病理生理性的改变。
脑缺血缺氧能导致痴呆的主要原因在于中枢神经系统对缺血缺氧的敏感性很高，并且神经功能的变化与血氧分压（PO2）密切相关。脑的灰质氧耗量较白质多5倍；大脑皮层摄氧量最多的不是细胞层，而是突触密度最大、神经递质最密集的树突层。
五、诊断与治疗
诊断：①临床检查和神经心理学测试确定的痴呆,妨碍日常生活能力。除外伴有妨碍神经心理学侧试的惫识障碍、失语、精神病、明显的感觉运动障碍及患有本身可引起认知缺陷的疾病；②确切的脑血管病体征及相应的CT或MRI证据；③脑血管病和痴呆关系明确，痴呆发生在卒中后3个月内，或认知功能突然恶化,或认知缺陷波动和阶梯样加重。
预防：血管性痴呆是具有明确致病因素或病因的一类疾病，是目前惟一可预防的痴呆类型。特别是中年时期就开始很好地控制血管危险因素。治疗应包括控制高血压、治疗糖尿病、降低血脂、减肥、戒烟、低盐饮食、口服阿司匹林等。对亚临床脑卒中患者实施一级预防性治疗可减少血管进一步受损，避免痴呆发生。对危险因素的针对性治疗，包括通过辅助检查如生化化验、颈动脉超声、心电图、超声心动图寻找卒中的危险因素，对有颈动脉狭窄者，可考虑超声波治疗、高氧液治疗、介入治疗、球囊扩张术、颈动脉支架成形术来改善脑血供。而对于已有明确遗传因素的脑血管病基因治疗也正在研究中。
治疗：针对血管性痴呆，治疗主要针对供血不足、缺血半暗带的脑细胞，防止其梗死灶面积扩大，同时开放血管，恢复脑细胞机能，对此有显著疗效的治疗包括超声波治疗及高氧液治疗；另一方面，采用血管扩张药,脑细胞代谢赋活剂，积极改善脑循环，改善脑细胞供养，预防新血栓和再梗死等，具体药物包括奥拉西坦、丁苯酞。依达拉奉等。另外，也应加强对血管性痴呆患者的护理与康复训练，包括自理能力，语言交流能力等。
六、问题与展望
目前，针对血管性痴呆的确切发病机制有了进一步的论证与阐述，提出了血管性认知障碍，极大的提前了对轻度的血管性痴呆的认识和诊断时间窗口，从而给此病的治疗也提供了有力的证据，更加有效的阻断或推迟了血管性痴呆的发生，能够极大的提高患者及其家庭的生活质量。以上都是对于此病的创新及热点认知，为临床诊疗及理论研究提供新思路。
高连生 主任医师，内科主任。中华预防医学会卒中预防预警学组委员会常委，深圳市创世嘉理医学康复研究院顾问及客座教授；河北省医师协会神经分会委员，省工伤康复医学会委员；石家庄市医学会卒中预防预警专业委员会主任委员，石家庄市医学会理事。从事心脑血管病临床研究工作36年，发表论文30余篇，论著2部，完成课题2项，获奖1项。
文字：高连生
本期编辑：郝学娜
往
往
期
精
彩
?“身心双健快乐无限”--我院职工参加城市定向挑战赛剪影
?我院栾城院区开展精神卫生试点工作验收培训会
觉得不错，请点赞↓↓↓
高连生赞赏