最近半年的病房的会诊及门诊工作中，经常会碰到这一类患者，咽喉部异物感，同时伴有吞咽的不适，部分伴有吞咽障碍，这其中有症状很轻微的，也有比较严重的完全吞咽功能丧失。针对这一类患者，我们很多临床医生因为经验不足，往往多以慢性咽炎、食管炎、咽异感症、梅核气、神经官能症、颈椎病、鼻炎或者鼾症的并发症等来处理。
最近碰到两个差一点就被误诊的患者，今天举一个案例，患者，女性，58岁，以咽喉部轻微的异物感，偶有吞咽不适来我科就诊，门诊检查见咽喉部充血，其他未见异常，我考虑为“慢性咽炎”,予以常规处方对症抗炎治疗，其实药我都开好了，患者准备走了，我这时多了一句嘴，就问你最近除了咽喉部不适，还有没有其他不舒服或者改变，另外有没有医保，最近做过体检吗？患者一一回答了我的问题，说偶有返酸水，人感觉最近瘦了，有医保，没有体检。我当时心里咯噔一下，就说不行或者有条件住院查查，顺便体检一下，患者很高兴的答应了。患者常规检查，电子胃镜检查，发现食道中上段占位并活检，结果回执，鳞状细胞癌。后进一步检查，发现肺、肝、全身无转移。考虑“食道癌（早期）”，后患者立即手术，术后恢复良好，目前随访三个多月，无复发。
综合分析，其实这例患者就是我们临床上经常可以碰到的一个“小症状”———吞咽障碍，千万别小瞧这个“小症状”，其实往往隐藏着“大问题”，今天我将带大家揭开它神秘的面纱。
吞咽障碍（deglutitiondisorders）指由多种原因引起的、发生于不同部位的吞咽时咽下困难。吞咽障碍可影响摄食及营养吸收，还可导致食物误吸入气管引发吸入性肺炎，严重者可危及生命。应查找引起吞咽困难的原发疾病，针对病因治疗。康复训练是改善神经性吞咽障碍的必要措施。那么有哪些疾病和病因可以引起吞咽障碍？具体有以下几类：
1.口咽部疾病，如口炎、咽炎、咽后壁脓肿、咽肿瘤等。
2.食管疾病，如食管炎、食管瘢痕性狭窄、食管癌、贲门失弛缓症等。
3.神经肌肉病，如各种原因引起的球麻痹、重症肌无力、多发性肌炎等。
4.精神性疾病，如癔病等。
其实，除了这些病因外，吞咽障碍应该还需要与以下几个疾病相鉴别：
1.食管癌
食管癌典型的临床症状是进行性吞咽困难，但吞咽困难在早期阶段不会出现，早期阶段主要症状是：①大口进硬食时有轻微的梗死感；②吞咽时食管内疼痛：③吞咽时胸骨后闷胀隐痛；④吞咽后食管内异物感。如果病变发展为中期，绝大部分患者出现进行性吞咽困难，同时可能伴有呕吐、胸背疼痛、体重减轻。病变发展至晚期，多数患者出现肿瘤并发症和压迫症状，压迫气管引起咳嗽、呼吸困难等呼吸道症状，侵犯喉返神经发生声音嘶哑，侵犯膈神经而致膈肌麻痹。远处转移时出现相应转移部位的症状，最后出现恶病质。食管癌的诊断主要根据临床症状、X线检查和内镜检查。患者出现进食不顺，偶有梗死感，应进行X线检查。X线钡剂可发现食管黏膜中断破坏、腔内充盈缺损或狭窄、管壁僵硬、蠕动消失、钡剂通过障碍等食管癌等表现。对于早期食管癌患者应进行食管镜检查，以明确诊断，特别是镜下取得细胞和病理活检标本进行细胞学和组织学诊断。对于镜检阴性而临床上仍可疑时应于4～5周内复查。
2..贲门痉挛（贲门失弛缓症）
贲门痉挛是指在吞咽动作时食管体部缺少蠕动、贲门括约肌弛缓不良，而致继发性食管扩张的一种疾病。多见于20～50岁的中青年。贲门痉挛的主要症状是吞咽困难、呕吐或反流、胸骨后闷胀或上腹痛等。根据病程的长短及病变发展的不同阶段，其所产生的症状以及轻重程度也不相同。吞咽困难在疾病早期阶段呈间歇性或一过性发作，不经任何治疗也能缓解，随着病程增长由间歇性变为持久性发作，且常因暴饮暴食或吃过冷过热饮食发作。发作期吞咽流食也很困难，但在症状缓解期吃干硬食也顺利，因此长期发作的患者也能维持必需的营养。吞咽困难症状多与患者的精神因素有关，特别是女性患者，当精神紧张或生气吵架以及受到外界刺激时发作，有些患者吞咽困难，饮水不能下咽，相反吞咽成形的食物较容易，这种表现对诊断有一定意义。X线钡剂食管造影特征是，食管有不同程度的扩张，而贲门部受阻。或通过细线样钡剂显示出类似鸟嘴状、鼠尾状、萝卜根或漏斗状的阴影。食管镜检查无特殊征象，对于排除食管贲门其他疾病有意义。
3.食管憩室
食管憩室系食管壁局限的离心性外突，可单发或多发于食管的任何部位，但最好发部位是咽与食管的连接部、食管中段及气管分叉处。咽食管憩室（Zenket-憩室）一般男性多于女性，发病年龄多在50岁以上。其病因多数学者认为是由于解剖上的薄弱点或吞咽肌群出现活动失调造成管腔内压增加所致。憩室初期多无症状，或有咽喉异物感及瞬间食物停滞感，口涎增多。随着憩室扩展，内容物不易排空，主要表现为缓慢的进行性下咽困难、打嗝、反胃出未经消化的食物及黏液，并与体位改变有一定的关系。饮水时有些患者可出现含漱声响（Boycc征）。憩室发展为巨大型时可压迫气管，引起呼吸困难。X线钡剂检查是诊断食管憩室的主要方法，典型的X线表现为充钡后呈半球形，表面光滑，下缘更为清楚。较大的憩室常呈下垂状，压迫食管向一侧移位，致使管腔狭窄。有0.5%～1.0%的憩室发生恶性变。食管憩室常因食物潴留和刺激继发炎症与溃疡，甚至发生出血或穿孔。
鉴别了，如果发现吞咽障碍，需要做哪些检查呢？
1.体格检查
检查一般营养状况，有无皮肤病或淋巴结肿大，有无口咽炎、溃疡或外伤，有无舌和软腭麻痹。嘱患者饮一口水，看看第8～10秒内在剑突部是否听到喷射声（患者取坐位，听诊器置于剑突左侧），如杂音延迟出现或不明显，提示贲门有梗阻。
2.器械检查
（1）放射线检查钡餐造影：
（2）内镜检查
（3）CT检查：
（4）食管测压：可长时间观察食管运动功能，是直接测定食管下括约肌功能的唯一方法。对胸痛而食管测压正常者，食管药物兴奋试验有助于分析导致胸痛的病因。
最后我谈一谈治吞咽障碍疗原则，查找引起吞咽困难的原发疾病，针对病因进行治疗。对症治疗可使用抗胆碱能或止吐药物，以控制唾液分泌。如果患者咳嗽反射减弱或消失，可采用鼻饲或从食管滴入。康复训练是改善神经性吞咽障碍的必要措施。