多发性硬化（mutiplesclerosis，MS）是一种中枢神经系统（centralnervoussystem，CNS）炎性脱髓鞘疾病，好发于20-40岁中青年，截至目前全球有超过万的MS患者。目前该病仍为不可治愈的疾病，缓解期疾病修饰治疗（disease-modifyingtherapy，DMT）可减少患者复发频率，减轻恶化程度，延缓疾病自然进程及改善患者预后。目前全球上市DMT药物共有15种，主要分为免疫调节药物、阻止免疫细胞转运剂及免疫细胞耗竭剂3类。由于每种药物治疗靶点不同、患者个体间存在差异，不同DMT药物疗效、耐受性不一，因此临床医生将面临MS患者DMT转换抉择问题。本文就MS患者DMT药物转换的证据与策略及相关研究进展进行综述。
01转换DMT药物的必要性目前针对MS治疗的策略主要分为两种：进阶治疗和诱导治疗。进阶治疗是指对于确诊为MS的患者选择DMT药物时首先选择疗效中等但安全性较好的一线DMT药物，即免疫调节剂，包括β-干扰素（IFN-β）、醋酸格拉替雷（glatirameractate，GA）、富马酸二甲酯（dimethylfumarate，DMF）、特立氟胺（teriflunomide，TERY）等，随患者病情的逐渐进展，当一线DMT药物治疗效果欠佳时再替换使用疗效更强的二线DMT药物。而诱导治疗是指患者在首次确诊为MS后，由于患者病情较重，同时存在提示预后不良的危险因素，首先选择疗效较强的免疫抑制剂或免疫细胞耗竭剂，包括那他珠单抗（natalizumab，NA）、芬戈莫德（fingolimod，FTY）、阿伦单抗（alemtuzumab，ALZ）等（表1）。临床医师选择哪种治疗策略主要是根据患者个体情况及对患者进行风险与获益评估后制定。由于患者的风险与获益平衡随着病情变化而逐渐变化，在早期阶段患者受益往往更大，风险则随着患者年龄的增长、合并症的增多而增加，因此在使用DMT药物治疗时就涉及不同疗效DMT药物之间相互转换的问题。另外，即使相同疗效的DMT药物，由于治疗靶点不一样，不同患者存在不同药物反应及耐受性，因此也存在DMT药物相互转换的可能。
02如何判断疾病的活动程度判断患者疾病的活动程度对选择DMT治疗策略具有决定性作用，如有少部分患者尽管尝试了一种或多种疾病修饰疗法，但其病情仍在迅速恶化，表现为神经功能缺损程度和认知功能迅速进展，这类患者通常被称为高活动性MS（highlyactiveMS，HAMS）。目前针对HAMS尚无统一定义，普遍认为符合以下1条或以上者即为HAMS：（1）病程5年之内，扩展残疾状况量表（expandeddisabilitystatusscale，EDSS）评分≥5分；（2）平均年复发次数≥2次，且复发后症状不能完全缓解；（3）治疗后6-12个月复查头颅磁共振仍发现新的T2病灶，或病灶体积较前增大，或仍存在钆增强病灶；（4）持续使用1种或1种以上DMT药物1年，但病情仍不能控制。目前针对HAMS尚无公认的治疗方法。MS患者的治疗存在“时间窗”，即缓解-复发型MS（RRMS）存在一段治疗有效的时间窗口期，该“时间窗”从第一次脱髓鞘事件发作后即开始，直至发展为继发进展型MS（SPMS）后的早期关闭。HAMS患者其治疗时间窗非常短，早期甄别并尽早使用二线DMT治疗药物能更有效控制病情、改善患者预后。目前认为早期存在以下危险因素的患者提示其为HAMS的可能性较大：（1）人口学特点：男性，年龄＞40岁，非白种人。（2）复发特点：1）复发程度：严重或中等程度的复发（EDSS评分进展≥1分），需激素冲击治疗，需住院治疗；2）复发的形式：多部位病灶，治疗后症状部分或完全不缓解，影响运动系统、小脑、括约肌或认知功能；3）复发频率：病程2-5年内复发频繁，缓解期间隔时间短。（3）病程：残疾程度迅速增加（病程5年内EDSS评分≥3分），病程早期即存在进展。（4）磁共振特点：1）起病时：T2病灶负荷量较大，存在2个以上钆增强病灶，存在T1低信号病灶（“黑洞征”），早期即可发现脑容积下降，存在幕下病灶；2）DMT药物治疗随诊时：出现新发的T2病灶，出现新的钆增强病灶。
03DMT用药期间的监测及病情评估使用DMT药物治疗期间，对患者进行随诊及疗效监测非常重要，对患者的评估主要根据患者的临床以及磁共振影像学表现进行，一般推荐起始期3-6个月评估1次，稳定后6-12个月评估1次。
3.1临床评分量表EDSS评分是目前应用最为广泛的临床评估指标，能很好地区分MS不同的病理生理时期，其变化可反映疾病由炎症向神经退行性疾病进展的过程。但EDSS存在以下缺点：不同检查人员之间的结果可变性较大，过分强调行走功能及认知障碍，是一种非线性的结果。EDSS的缺点促使了MS功能综合指数（MSfunctional