细菌性肝脓肿最常由下列情况导致：肠内容物漏入腹腔引起腹膜炎后，感染经门静脉循环播散至肝脏；或胆道感染直接播散至肝脏。其也可能在全身感染时由动脉血行播散引起。肝脓肿是最常见的内脏脓肿；在一项关于例腹腔脓肿病例的报告中，细菌性肝脓肿占内脏脓肿的48%，且占腹腔脓肿的13%。肝脓肿的年发病率估计在2.3例/,人，男性发病率高于女性(3.3例/,人vs1.3例/,人)。
发病机制相当比例的细菌性肝脓肿是在1次或1次以上门静脉脓毒血症发作后产生，通常与肠漏和腹膜炎有关。另一重要途径为胆道感染直接播散。40%-60%的病例存在基础胆道疾病，如胆结石或恶性梗阻。偶尔脓肿源自手术或穿通伤，包括摄入异物移动所致的损伤。肝脓肿也可能由全身循环的血行播散引起。若为链球菌或葡萄球菌所致的单微生物肝脓肿，则应迅速评估其他感染源，特别是感染性心内膜炎。肝脓肿最常累及肝右叶，很可能因为与肝左叶和尾状叶相比，右叶更大且血供更丰富。肝脓肿也可能伴有门静脉炎(门静脉感染性化脓性血栓形成)。
微生物学细菌性肝脓肿大多为多微生物感染；混合的肠道兼性厌氧菌和厌氧菌是最常见的病原体。厌氧菌很可能被低估，因为很难在实验室中培养和表现出厌氧菌特征。例如，在一项纳入例患者的病例系列研究中，有1/3的患者存在混合的兼性厌氧菌和厌氧菌感染，56%病例被记录有菌血症。微生物学高度可变，这说明对几乎每例病例都进行微生物学诊断是合理的。潜在的病原体包括：米勒链球菌群是肝脓肿的重要致病菌，其中包括咽峡炎链球菌、星座链球菌和中间链球菌。检出这些细菌时，应立刻寻找同时发生于其他部位的转移性感染。金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌及其他革兰阳性球菌是特定情况下的病原体。例如，一项关于因肝细胞癌接受经动脉栓塞术的患者发生肝脓肿的报道中，它们占病原体的60%。假丝酵母菌也可导致细菌性肝脓肿，在一项病例系列研究中，22%的肝脓肿由其导致。肝脾假丝酵母菌病可发生于已接受化疗的患者，出现于中性粒细胞减少发作后中性粒细胞计数恢复期。肺炎克雷伯杆菌是原发性肝脓肿的重要新兴致病菌，在亚洲最常见。结核性肝脓肿并不常见，但在培养未获得典型化脓菌的情况下应予以考虑。对于来自流行地区(尤其是东南亚和澳大利亚北部)的患者，应考虑类鼻疽伯克霍尔德菌感染。应将阿米巴病考虑为原发性肝脓肿的病因，尤其是对于过去6个月曾到疫区旅行或来自疫区的患者。
临床表现细菌性肝脓肿的典型临床表现是发热和腹痛。其他常见症状包括恶心、呕吐、厌食、体重减轻及不适。约90%的患者出现发热，50%-75%的患者出现腹部症状。腹部症状和体征通常局限于右上腹，可能包括疼痛、肌卫、叩击痛(轻轻叩击患者腹部引起疼痛)甚至有反跳痛。约半数的肝脓肿患者出现肝肿大、右上腹压痛或黄疸。缺乏右上腹表现并不能排除肝脓肿。脓肿破裂是一种罕见并发症，在韩国一项纳入例细菌性肝脓肿患者的病例系列研究中，其发生率为3.8%。脓肿直径6cm及合并肝硬化是脓肿破裂的主要危险因素，大多数破裂发生在肝脏周围或破溃入胸膜腔。
诊断细菌性肝脓肿是通过病史、临床检查和影像学检查以及脓液抽吸和培养而诊断。
影像学检查CT及超声检查是首选的诊断方式。CT通常表现为积液伴周围水肿。也可为环靶征或有积液分隔。影像学检查并不能可靠地区分细菌性肝脓肿与阿米巴性脓肿。脓肿必须与肿瘤和囊肿区分。肿瘤的影像学表现为实性，且可能含有钙化区。肿瘤内坏死及出血可能导致液体充盈表现；在这种情况下，通过影像学检查与脓肿鉴别较为困难。囊肿表现为积液不伴有周围环靶征或充血。25%-35%患者的胸片可见右膈抬高、右侧基底部浸润或右侧胸腔积液；存在这些表现，则应尽快行CT或超声进一步检查右上腹。MRI和标记白细胞扫描对于区分脓肿和其他原因肝肿块作用较小。
微生物培养在CT或超声引导下穿刺抽取的样本应送至实验室进行革兰氏染色和培养(需氧培养和厌氧培养)。应在实验室检查申请中特别要求进行厌氧培养。血培养是必要的；高达50%的患者血培养呈阳性。通过先前放置的引流管获取的样本常被皮肤菌群和其他微生物污染，其培养结果不太可靠，不足以指导抗微生物治疗。一项纳入66例肝脓肿患者的研究阐述了这一点；该研究将在影像学引导下获取标本的培养结果与通过放置至少48小时的引流管获取标本的培养结果进行了比较。结果显示，仅一半病例经皮穿刺标本的培养结果和导管引流标本的培养结果相关。
实验室检查包括胆红素和/或肝酶升高。67%-90%的患者出现血清碱性磷酸酶升高，约半数患者出现血清胆红素和AST浓度升高。其他实验室异常可能包括白细胞增多、低白蛋白血症及贫血(正细胞正色素性贫血)。
治疗细菌性肝脓肿的治疗应该包括引流和抗生素治疗。
引流引流技术包括CT引导或超声引导下经皮穿刺引流(置管或不置管)、外科手术引流或内镜下逆行胰胆管造影ERCP引流。所选方法取决于脓肿的大小和数量。直径≤5cm的单个脓肿可行经皮穿刺置管引流或细针抽吸。引流管应保留到引流量极小时再拔除(一般最长7日)。如果经皮细针抽吸时没有留置引流管，多达一半的患者可能需要进行重复细针抽吸。直径5cm的单个脓肿—经皮引流优选置管引流，而不是细针抽吸。一项试验的结果支持该方法，该试验纳入了60例细菌性肝脓肿患者，这些患者接受了抗生素治疗联合经皮穿刺引流(置管引流或细针抽吸)。无论采取何种引流方式，脓肿直径≤5cm的所有患者均取得了成功的治疗结局。然而，在脓肿直径5cm的患者中，采用置管引流的患者治疗成功率为%，而采用细针抽吸的患者治疗成功率为50%。即使是极大的脓肿(10cm)也可通过置管引流成功治疗，不过治疗失败及发生其他并发症的风险较大。新加坡的一项单中心研究纳入了44例细菌性肝脓肿直径10cm的患者，其中39例患者接受了经皮穿刺引流。在这些患者中，有25%发生了并发症，包括死于脓毒症、需要引流的胸腔积液及需重复行经皮穿刺引流。但一些研究表明，脓肿直径5cm与经皮穿刺引流失败有关。一项回顾性研究纳入了80例肝脓肿5cm的患者，发现与经皮穿刺引流相比，手术引流的治疗失败率较低(7%vs28%)，但两种方法的死亡率、并发症发生率和发热持续时间无差异。以下情况通常首选手术引流：多发性脓肿，包裹性脓肿，脓肿黏稠的内容物堵塞引流管，基础疾病需要初步手术治疗，经皮穿刺引流7日内治疗效果不佳。在一些特定情况下，多发性脓肿或包裹性脓肿可能通过经皮穿刺引流成功治疗，特别是脓肿较小及经皮易于达到时。一项回顾性研究阐述了这一点，该研究报道，在多发性脓肿(24例患者中的22例)和多房性脓肿(54例患者中的51例)患者中，采用经皮穿刺引流成功治疗。然而，在这些情况下应行手术引流还是经皮穿刺引流，难以做出一般推荐。通常应由多学科团队制定个体化治疗决策，应考虑到脓肿数量、大小和是否易于达到，外科医生和影像科医生的经验，尤其还要考虑到患者的基础疾病和共存疾病。对于有既往胆道操作史，肝脓肿(感染)与胆道相通的患者，ERCP有助于引流肝脓肿。
抗生素目前尚无随机对照试验评估经验性抗生素治疗方案在治疗细菌性肝脓肿的作用。治疗推荐是基于很可能的感染源，应以当地的细菌耐药模式(如已知)作为指导。在未获得脓肿革兰氏染色和培养结果前，应给予经验性广谱静脉抗生素治疗。建议采用表中所列的方案。无论最初采取何种经验性治疗方案，治疗方案均应在得到培养结果和药敏结果时重新评估。培养获得超过一种微生物，则提示为包括厌氧菌在内的多微生物感染，即使培养未分离出厌氧菌也是如此。在这类情况下抗菌谱应继续覆盖厌氧菌。
治疗持续时间尚无随机对照试验评估最佳治疗持续时间。这通常根据感染程度及患者对初始治疗的临床反应确定。脓肿难以引流的患者通常需要较长的疗程。有用的临床随访指标包括疼痛、体温、白细胞计数及血清C反应蛋白。仅在临床症状持续或引流不如预期的情况下进行影像学随访；影像学异常比临床和生化指标异常的消退慢得多。在尼泊尔的例细菌性肝脓肿患者中，10cm以下脓肿超声消退的平均时间为16周；10cm以上脓肿超声消退的平均时间为22周。
引流管应保留到引流量极小时再拔除(一般最长7日)。如果经皮细针抽吸时未放置引流管，则多达一半病例需要行重复抽吸。抗生素治疗应持续4-6周。对初始引流反应良好的患者应接受2-4周静脉抗生素治疗，而引流不完全的患者应接受4-6周静脉抗生素治疗。剩余疗程可根据培养结果和药敏试验结果采用特定口服药物完成治疗。若没有培养结果，可合理选择经验性口服抗生素，包括阿莫西林克拉维酸单药治疗或氟喹诺酮类(环丙沙星或左氧氟沙星)加甲硝唑治疗。
---Gastroenterology.Jan;(1):-37.e1.doi:10./j.gastro..09..
A44-year-oldmanwithdiabetesmellituspresentedtoourhospitalafter4daysoffeverandabdominalpain.Theinitialevaluationrevealedtachycardia(heartrate,beatsperminute),hypotension(bloodpressure,81/44mmHg),andabdominaldis丙酸倍氯米松乳膏白癜风患者能用吗白癜风多少钱能治好