急性化脓性胆管炎(acutesuppurativecholangitis)原称急性梗阻性化脓性胆管炎，系指胆管(胆总管、肝总管或肝内胆管)急性梗阻后胆管内压增高和细菌感染引起的急性化脓性炎症。临床上有右上腹痛、发热、黄疸、严重者血压下降或休克和意识障碍。起病急、病情急、变化快、死亡率高，被列为胆管疾病中病死率最高的疾病。
1.胆管梗阻：结石嵌顿为最常见病因，梗阻部位多为胆总管末端，肝总管、肝内胆管结石亦可引起。其次为胆管蛔虫、胆管手术后或胆管肿瘤引起胆管狭窄，少数为淋巴结转移癌、胰头癌外压胆管而导致阻塞。
2.细菌感染：病原菌以大肠杆菌为主，占半数，其次为Kleb杆菌属、变形杆菌、厌氧杆菌、粪链球菌、铜绿假单胞菌等，通常以混合感染多见。细菌主要由胆管逆行感染，也可经门静脉或肝动脉进入胆管。
病变基础是胆管梗阻，发病的中心环节为胆管内压不断增高和细菌大量繁殖。化脓性炎症沿胆管及向四周蔓延和扩散，破坏各级胆管黏膜屏障及肝组织。细菌及其毒素和炎性物质通过胆管壁或与肝窦沟通进入血循环，引起胆源性败血症、感染中毒性休克及多器官衰竭。
胆总管显著扩张，半数管腔超过3cm，黏膜充血水肿、糜烂，常有溃疡；胆管内充满脓性胆汁，切开时见脓液喷出，常可见结石嵌顿、蛔虫阻塞或胆管狭窄病灶；胆囊肿大，囊壁充血水肿，胆囊胆汁混浊或呈脓性；肝脏充血肿大，呈急性炎症改变，可见广泛肝细胞坏死及多发性肝脓肿。
1.临床表现：多有胆绞痛或胆管感染反复发作病史。急性上腹剧痛、寒热、黄疸三大症状为本病特征(Charcot三联征)。上腹或右上腹剧痛最先出现，呈持续性并阵发性加重，旋即寒战、高热，常一日数次出现，黄疸多在腹痛后2~3天内发生。右上腹或剑突下显著压痛与叩击痛并腹肌紧张，肝脏肿大触痛，部分有胆囊肿大。重症患者三大症状出现不久，即烦躁不安、血压下降或休克，以及神志模糊、谵妄、以致昏迷，称为Reynold五联征。由于胆管梗阻部位不同，上述临床表现只是在严重程度上有所差异。
2.实验室检查：白细胞数显著升高，常20×/L，伴核左移和中毒性颗粒；血清胆红素、ALT、AST、γ-GT活性升高，黄疸以胆汁淤积性为主；术中胆汁培养有致病菌生长，血液培养细菌阳性率42.8%~83.3%；并发急性胰腺炎时血尿淀粉酶升高。严重患者可有血液凝固障碍(DIC)、肾衰竭及酸碱平衡失调等血液生化改变。
3.影像学检査：对病因诊断与外科手术决策有极重要价值。
(1)B超检查：能显示肝内外胆管扩张、胆管梗阻的病因(如结石)和部位(如胆总管末端梗阻、左肝或右肝内胆管梗阻等)、并发肝脓肿、膈下或肝下方脓肿、弥漫性腹膜炎等。
(2)CT扫描或MRI显像：其意义同B超检查。
(3)ERCP检查：仅适用于胆总管末端梗阻的病因检查，并可切开Oddi括约肌钳取结石或蛔虫虫体，解除胆管梗阻。PTC检查应慎重，由于胆管高压，脓性胆汁可能有渗漏入腹腔的危险。
4.诊断依据：既往有胆管感染或胆绞痛病史，急性起病出现上腹或右上腹绞痛、寒战高热、黄疸三大症状，B超证实有胆管梗阻征象，临床可拟诊急性化脓性胆管炎。中华医学会外科学会于年决定以“重症急性化脓性胆管炎”，取替旧称“急性梗阻性化脓性胆管炎”。其诊断标准除上述表现外，并有收缩压低于9.3kPa(70mmHg)，或有两项以上的下列症状：①精神症状；②脉搏次/分；③白细胞20×/L；④体温高于39℃或低于36℃；⑤血培养阳性；①手术见胆汁呈脓性伴胆管内压力明显增高。
5.鉴别诊断：本病应与急性胆囊炎、肝脓肿穿破、腹腔脏器穿孔鉴别，左侧肝内胆管梗阻以剑突下或左上腹为主，应与急性胰腺炎、心肌梗死鉴别。
治疗原则包括：积极控制感染、及时解除胆管梗阻、防治中毒性休克及维护肝肾功能。
1.加强监护与支持疗法：常规按重症监护，密切观察生命征、神志意识改变，做血尿、生化及血气等检查；支持治疗包括给氧、胃肠减压、解痉镇痛、输液及维持水电解质与酸碱平衡，补充维生素及护肝药物等。
2.抗生素控制感染：抗生素是救治本病首要措施，亦是纠正和防治中毒性休克的有效手段。选用对G+和G-细菌有效的抗菌药，大剂量、二联或三联治疗。第三代头孢菌素在胆汁中和胆管壁内浓度高，作用时间长，应为首选，如头孢哌酮(先锋必)、头孢曲松(菌必治)、头孢他啶(复达欣)等，常分别与氨苄西林、哌拉西林、环丙沙星联合应用。因常混合厌氧菌感染，甲硝唑常与上述抗菌药联用。
上述1、2治疗措施，不论手术与否和术前术后均非常重要，不可偏颇。
3.抗休克：主要为迅速提高有效循环血容量、纠正酸中毒、改善微循环、酌情应用血管活性药物和肾上腺糖皮质激素等。
4.手术治疗：迅速降低胆管高压和解除梗阻是挽救患者的根本措施。以胆总管末端梗阻为例，多主张48小时内进行急诊手术，虽然病情危笃如高热、神志模糊、低血压乃至休克，给手术带来困难，但当切开胆总管迅速排出脓性胆汁，病情随即改善，继而探查胆管尽可能地排除梗阻病因，并放置口径较粗的T形引流管。若梗阻病情复杂则留待二期手术处理。只作胆囊切除不作胆总管切开，效果不佳。25%患者为肝外肝内胆管复合梗阻，外科手术亦十分棘手。
本病预后不良。取决于胆管梗阻的类型、病因、诊断的早晚与治疗的决策。
（文章来源：《消化疾病诊疗指南》第3版科学出版社）
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